支架輔助彈簧圈栓塞治療前交通動脈寬頸動脈瘤

陳柏宇，曹毅，鮑娟，楊勇濤，景睿，李云飛，胡佳怡，趙青

前交通動脈瘤（anterior communicating artery aneurysm，ACoAA）約占顱內動脈瘤的35%[1]，為臨床最常見的顱內動脈瘤。ACoAA位于前交通動脈復合體，前交通動脈復合體有許多穿支動脈，前交通動脈穿支動脈損傷可引起偏癱、人格改變、智力變化等“前交通動脈綜合征”。研究表明，ACoAA開顱夾閉術后可能由于穿支血管損傷而導致患者出現人格改變、健忘等術后并發癥[2-3]，采用介入微彈簧圈栓塞的ACoAA患者較少發生上述并發癥[4]。但寬頸動脈瘤常難以采用單純的彈簧圈栓塞治療，大多數寬頸ACoAA的介入治療需采用輔助技術來實現，支架輔助彈簧圈栓塞是目前最常用的方法。本文旨在探討采用適宜的支架輔助栓塞技術治療寬頸ACoAA的有效性和安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 該回顧性研究收集昆明醫科大學第二附屬醫院腦血管病科2016年7月1日-2020年7月31日連續入院行血管內治療的破裂或未破裂ACoAA患者，納入其中采用支架輔助栓塞的寬頸ACoAA患者。其中未破裂動脈瘤患者為頭昏、頭痛或其他腦血管病相關癥狀為主訴到院檢查，經頭頸動脈CTA或MRA篩查發現ACoAA。所有患者均行DSA檢查明確診斷。

納入標準：①年齡18～80歲；②經DSA檢查，確診為寬頸ACoAA（瘤頸＞4 mm或瘤體瘤頸比＜2[5]），并進行了支架輔助栓塞治療；③無血管內治療禁忌，患者及家屬簽署知情同意。

排除標準：①術前評估患者Hunt-Hess評分5級；②前交通動脈瘤合并顱內腫瘤、動靜脈畸形、動靜脈瘺等；③顱內多發動脈瘤；④采取了開顱夾閉術治療的ACoAA；⑤既往有嚴重高血壓腦出血、腦外傷、大面積腦梗死或反復卒中病史，嚴重心、肺、腎等重要器官功能不全，或術前即有明顯殘疾，影響預后評估；⑥有使用抗血小板及抗凝藥物禁忌。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者的基線資料，包括年齡、性別、既往史（高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死）、Hunt-Hess評分等。

1.2.2 頭顱影像學檢查 所有患者入院后均完成頭顱CT檢查明確是否有蛛網膜下腔出血；入院后經CTA或MRA檢查初步明確ACoAA診斷，最后經DSA確診。

1.2.3 手術方法及圍手術期處理 全腦DSA明確診斷后，所有患者均在全身麻醉下行血管內介入治療。股動脈穿刺置6F動脈鞘，常規肝素化。所有寬頸ACoAA均行支架輔助栓塞。選取工作角度并測量動脈瘤瘤體大小、瘤頸及載瘤動脈遠、近端管徑，根據動脈瘤的形態特征、載瘤動脈管徑、動脈瘤與載瘤動脈關系等選擇適宜支架。微導絲導引下先將支架微導管送入載瘤動脈遠端，再用微導管輸送彈簧圈至動脈瘤腔內，經支架導管輸送支架至擬釋放位置，根據需要采用先釋放或半釋放技術釋放支架，同時彈簧圈栓塞動脈瘤。支架打開時均給予替羅非班注射液負荷劑量（10 μg/kg）靜脈推注（3 min內靜脈團注），隨后持續泵入維持量0.15 μg/（kg·min）12～24 h（據術中是否有血栓事件及造影劑滯留），停替羅非班前4 h疊加口服氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（100 mg/d），維持口服雙抗3個月，然后改為單用阿司匹林（100 mg/d）長期口服。術后患者重癥監護室密切觀察生命體征、神經系統體征，動態復查頭顱CT。未破裂的寬頸ACoAA擬行支架輔助栓塞者術前服用氯吡格雷（75 mg/d）和阿司匹林（100 mg/d）雙聯抗血小板治療3～5 d。

有4例患者因動脈瘤破裂出血至腦室鑄型同時行側腦室穿刺外引流術。

1.2.4 療效及安全性評估 術后即刻行DSA，根據Raymond分級評價動脈瘤即刻栓塞程度（Ⅰ級：完全栓塞；Ⅱ級：近全栓塞，瘤頸殘留；Ⅲ級：部分栓塞，瘤體部分殘留），作為技術評價指標。治療安全性評價指標是評估術中、術后1個月內并發癥，包括動脈瘤再出血、缺血性卒中等。療效評價指標包括術后6個月復查DSA觀察動脈瘤栓塞情況，及應用mRS評分評估患者臨床預后，mRS 0～2分為預后良好。

1.3 統計學方法 應用SPSS 22.0統計學軟件對資料進行描述性統計分析。對于計量資料，如果符合正態分布采用表示，非正態分布的計量資料采用M（P25～P75）表示。計數資料采用例數（%）表示。

2 結果

2.1 一般資料 經血管內治療的ACoAA患者共80例，其中采用支架輔助栓塞的寬頸ACoAA患者共32例，包括破裂動脈瘤22例，未破裂動脈瘤10例。除2例患者死亡，余30例均完成隨訪，無隨訪脫落患者。32例患者基線特征包括：男性19例（59.38%），年齡23～80歲，平均55.7±11.2歲；既往有高血壓病史21例（65.63%），糖尿病史6例（18.75%），冠心病史3例（9.38%），腦梗死病史（非致殘性輕型卒中）10例（31.25%）；入院時22例破裂動脈瘤患者Hunt-Hess分級1級3例（9.38%），2級9例（28.13%），3級5例（15.62%），4級5例（15.62%），其中病情較重（Hunt-Hess分級3～4級）者占45.45%（10/22）。

32例患者有一側大腦前動脈A1優勢征者28例（87.50%）。32個動脈瘤最長徑2.90～12.00 mm，中位值為4.98（3.00～8.13）mm。32例患者擬釋放支架的大腦前動脈-前交通動脈血管管徑1.60～2.60 mm，平均2.28±0.27 mm。

2.2 術中使用支架情況 32例患者術中共使用支架33枚（其中1例采用T型支架）。使用支架類型如下：LVIS支架15枚（45.45%），LVIS Jr.支架4枚（12.12%），LEO baby支架6枚（18.18%），Enterprise支架4枚（12.12%），Enterprise Ⅱ支架3枚（9.38%）和Solitaire支架1枚（12.12%）。經典病例見圖1～圖3。

圖1 LVIS支架輔助栓塞破裂前交通動脈瘤

圖2 Solitaire支架輔助栓塞破裂前交通動脈瘤

圖3 LEO baby T型支架輔助栓塞破裂前交通動脈瘤

2.3 術后即刻栓塞效果及圍手術期并發癥 32例患者術后即刻栓塞程度Raymond Ⅰ級28例（87.50%），Raymond Ⅱ級4例（12.50%），22例破裂動脈瘤均為Raymond Ⅰ級栓塞。其中術后24 h內動脈瘤再出血死亡1例（3.13%）；術中支架內血栓形成3例（9.38%），予微導管內推注替羅非班、靜脈維持泵入替羅非班等處理后血管血流恢復通暢，但有1例術后并發大面積腦梗死死亡（該患者為HIV感染的蛛網膜下腔出血患者，Hunt-Hess分級3級，動脈瘤栓塞術前造影見雙側大腦中動脈閉塞，由雙側大腦前動脈代償大腦中動脈供血區供血），另2例術后出現頂葉分水嶺區多發小點片狀梗死，遺留輕微神經功能缺損癥狀。1例術后約1周時出現交通性腦積水在術后1個月行腦室-腹腔分流術。其他并發癥包括電解質紊亂1例（3.12%），精神癥狀（3.12%），尿崩癥1例（3.12%），均在術后1周內出現，至出院時基本痊愈。

2.4 預后隨訪 除2例（6.25%）患者死亡（1例因術后動脈瘤再次出血，1例因術中支架內血栓形成），余30例術后6個月均復查了DSA，動脈瘤均無復發。預后良好（mRS 0～2分）26例（81.30%），mRS 3～4分4例（12.50%）。

3 討論

前交通動脈瘤是臨床最常見的顱內動脈瘤之一，破裂發生率高[6]。90%的ACoAA是位于前交通復合體的囊狀動脈瘤[7]。前交通復合體包括前交通動脈和相連的兩側大腦前動脈A1段及其各穿支動脈，大腦前動脈A1段是最常有發育變異的組成部分，前交通動脈動脈瘤的發生、發展與大腦前動脈A1段的解剖變異有密切關聯。一側大腦前動脈A1段發育不良、缺如等血管變異（一側A1優勢），常與ACoAA的發生相關[8]。本組患者一側A1優勢者占87.50%（28/32）。

開顱夾閉和血管內治療均為ACoAA的常見治療方式。Moon等[9]的進行的一項大規模前瞻性、隨機對照臨床試驗表明，對于破裂的ACoAA，選擇血管內治療和手術夾閉都是安全和有效的。相關解剖學研究[10]發現前交通動脈的穿支血管有2～6支，包括胼胝體下動脈、下丘腦支、視交叉支、胼胝體下支等；而DSA僅能顯示回返動脈、眶額動脈等較大的分支，一些細小穿支常不顯影，但這些穿支損傷可引起嚴重的臨床癥狀。基于前交通動脈復合體解剖的特殊性，開顱夾閉術損傷細小穿支動脈的可能性較血管內治療更大，而采用微彈簧圈栓塞的ACoAA患者較少發生由于穿支血管損傷所致的并發癥[4]。隨著神經介入技術的發展，介入材料不斷創新，大多數ACoAA都可以用血管內治療的方法治愈。Brzegowy等[11]的研究表明，血管內治療是ACoAA安全有效的治療方法。

但寬頸動脈瘤由于微彈簧圈在動脈瘤內不能穩定而突入載瘤動脈從而影響載瘤動脈血流，無法采取單純彈簧圈填塞。Beretta等[12]認為，對于寬頸動脈瘤，單純彈簧圈填塞完全閉塞成功率僅為30%～40%，而微彈簧圈填塞密度與動脈瘤的復發率存在顯著相關性，填塞密度越高，動脈瘤復發的可能性越小[13]。因此目前大多數寬頸ACoAA需采用血管內輔助技術來實現完全栓塞。Geyik等[14]對500例支架輔助栓塞動脈瘤的病例進行隨訪，證明支架輔助栓塞動脈瘤是首選方法之一。Feng等[15]研究亦證實支架輔助微彈簧圈栓塞安全可行。ACoAA的患者大部分存在大腦前動脈一側A1優勢，即一側大腦前動脈A1發育不良甚至缺如，由另一側A1段通過前交通動脈供應雙側A2段，因此，在治療前交通動脈寬頸動脈瘤時如何通過支架對前交通動脈及雙側大腦前動脈A2段進行保護、支架是否會影響到前交通動脈復合體的穿支血管供血等是目前血管內治療寬頸ACoAA的難點熱點。

本研究32例寬頸ACoAA均采用支架輔助栓塞。因前交通動脈與大腦前動脈夾角較大，大腦前動脈A1-A2的夾角亦常＜100度[16]，傾向于使用順應性和貼壁性良好的編織支架，可以更好在血管轉角處釋放，并對血管內皮細胞提供物理支撐[17]。本研究中術中選擇的支架主要為LVIS支架，其順應性好，同時也具有一定的血管腔內徑向支撐力。LVIS和LEO支架具有相對較高的金屬覆蓋率（23%），有一定的血流導向作用。Ge等[18]認為LVIS可以有效防止動脈瘤復發。但考慮到前交通復合體穿支眾多，應警惕LVIS的金屬覆蓋率高可能會增加穿支閉塞的可能[19]。LVIS、LEO支架適用于2.0～4.5 mm管徑的血管，LVIS Jr或LEO baby則適用于更小的血管管徑（1.5～2.0 mm）。有研究表明，根據前交通動脈的管徑特點，使用LVIS Jr支架輔助栓塞可以有效治療復雜的寬頸動脈瘤[20]。Solitaire支架網眼支架較大，微導絲、微導管易穿過支架網眼。若載瘤動脈血管管徑纖細，同時進入釋放支架及輸送栓塞動脈瘤用彈簧圈的雙管道困難，或動脈瘤頸累及雙側大腦前動脈A2段，需使用Y型支架輔助栓塞時，可考慮使用Solitaire支架輔助栓塞。Enterprise Ⅱ是新一代雕刻支架，與原Enterprise比較，除良好的支撐性外，還具有更好的順應性和貼壁性，且在1.5 mm及以上管徑的血管中即可打開，也為寬頸ACoAA的支架輔助栓塞治療提供了更多的選擇。

本組32例患者即刻栓塞率Raymond Ⅰ級達87.50%（28/32），6個月后隨訪均無復發。總體死亡率6.25%（2/32），預后良好者占81.30%（26/32），預后較差（mRS 3～4分）者占12.50%（4/32），但在本研究入組的22例破裂動脈瘤中Hunt-Hess 3～4級者占45.45%（10/22），即重癥患者比例較高，有4例起病時即有腦室鑄型，同時行側腦室穿刺外引流術，大部分患者取得了良好結局。2例死亡患者，1例為HIV感染顱內多發血管病變患者，術后并發大面積腦梗死。此類特殊感染或血管炎等自身免疫性疾病患者，因廣泛的血管病變、血管壁炎性損傷等，更易形成支架內血栓，應慎用支架輔助動脈瘤栓塞；另外1例患者術后發生再次破裂出血后導致死亡。對于已發生破裂的動脈瘤應致密栓塞，尤其注意子囊、假性動脈瘤等危險結構，因支架輔助栓塞的患者術中術后需采取持續的抗凝治療，如未致密栓塞，在抗凝治療下，上述危險結構易發生再次破裂出血。Zhang等[21]研究表明，動脈瘤支架輔助栓塞組較單純彈簧圈栓塞組術中術后的缺血并發癥發生率高。本研究患者術中支架內血栓形成3例，除死亡的HIV感染患者外，另2例隨訪均未導致嚴重神經功能缺損癥狀。支架的充分打開和良好貼壁是避免支架內血栓形成的關鍵，因此應避免術中長時間或反復操作引起血管痙攣或內膜受損從而誘發血栓形成[22]。對于支架輔助栓塞的患者，術中術后需采用持續的抗凝治療，圍手術期采用個體化、充分的抗凝方案是預防缺血并發癥的關鍵；如術中發現有支架內血栓形成或遠端缺血時，應及時處理，如微導管內推注尿激酶或替羅非班等措施，可明顯改善患者預后。前交通復合體的穿通支管徑細小，在造影過程常不顯影，如在術中損傷，可能導致下丘腦前部、胼胝體下區、前聯合、終板中央區等腦區缺血而出現意識障礙、視力下降、嚴重電解質紊亂、尿崩等并發癥，在本組患者中，此類并發癥發生率不高，且癥狀較輕。有研究表明，血管內治療的ACoAA患者穿支血管損傷的并發癥仍少于開顱夾閉[4]。但在以下情況應選擇開顱夾閉[23]：①患者腦血管痙攣較重或載瘤動脈過于纖細，支架輔助栓塞困難；②巨大動脈瘤栓塞后有占位效應的；③動脈瘤破裂合并腦內較大顱內血腫形成者等。

總之，根據ACoAA及載瘤動脈的特點，采用個體化的支架輔助栓塞策略和手術技巧治療寬頸ACoAA，及時處理手術相關并發癥，能明顯改善患者預后，當前研究已證明支架輔助栓塞治療寬頸ACoAA是安全有效的。尤其對于Hunt-Hess分級高，全身狀況差及高齡等難以耐受開顱夾閉的重癥患者，具有明顯優勢。本研究例數較少，僅為單中心經驗，未與其他治療方法做隨機對照研究，但仍可為ACoAA的血管內治療提供一定的臨床參考。

【點睛】前交通動脈復合體解剖較為復雜。采用個體化的支架輔助彈簧圈栓塞技術治療前交通動脈寬頸動脈瘤能使患者獲得良好預后，有較好的安全性和有效性。