卒中后呼吸系統(tǒng)感染氣道管理專家指導(dǎo)意見

董漪，葉婷，董強（執(zhí)筆作者）

根據(jù)《中國腦卒中防治報告2019》的數(shù)據(jù)，我國40歲及以上人群的卒中人口標(biāo)化患病率不斷上升，由2012年的1.89%上升至2018年的2.32%[1]。由此推算，我國40歲及以上卒中現(xiàn)患人數(shù)達(dá)1318萬，其中僅2018年我國就約有194萬人死于卒中[1]。肺部感染是卒中患者最常見的并發(fā)癥。我國缺血性卒中和出血性卒中患者合并肺炎/肺部感染的比例分別為10.1%和31.4%，均居所有卒中相關(guān)并發(fā)癥的首位[2]。

呼吸系統(tǒng)感染（respiratory tract infections，RTIs）影響鼻竇、咽、喉、氣管或肺部。近年來，卒中后相關(guān)RTIs的研究多集中于卒中相關(guān)肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）、吸入性肺炎（aspiration pneumonia，AP）和機械通氣并發(fā)呼吸機相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）等方面[3-5]。廣義而言，SAP定義為非機械輔助通氣的卒中患者在發(fā)病7 d內(nèi)新出現(xiàn)的肺炎，是加重卒中后腦損傷的重要危險因素[6]。AP定義為由于咳嗽、吞咽反射減弱等原因，導(dǎo)致患者口咽分泌物、胃內(nèi)容物及食物反流誤吸入肺而引起肺部炎癥[7]。VAP專指卒中患者進行機械通氣后相關(guān)的肺部感染，是影響重癥卒中患者救治成功率的關(guān)鍵因素之一[8]。雖然不同類型卒中后RTIs的概念不盡相同，但都會影響患者預(yù)后，需要早期對其進行規(guī)范管理，以降低患者的感染率和致殘率。鑒于此，我們聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科及重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科專家共同制訂指導(dǎo)意見，專注于卒中后全呼吸道的管理流程，包括上呼吸道和下呼吸道感染，為預(yù)防卒中后RTIs提供可參考的臨床實踐應(yīng)用規(guī)范。

1 卒中后呼吸系統(tǒng)感染的危險因素

本指導(dǎo)意見將卒中后RTIs的危險因素分為不可調(diào)控危險因素和可調(diào)控危險因素，以便于臨床醫(yī)護人員提前識別和干預(yù)，從而減少RTIs的風(fēng)險（表1）。

1.1 不可調(diào)控危險因素

1.1.1 年齡

高齡是卒中后RTIs的危險因素，年齡每增加1歲，SAP的風(fēng)險增加1.096～1.113倍[9-10]。既往研究發(fā)現(xiàn)，急性缺血性卒中SAP患者以80歲以上更為多見，不同年齡段SAP的發(fā)生率分別為44.83%（≥80歲）、33.68%（65～79歲）和16.64%（50～64歲），不同年齡組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.0001）[11]。

1.1.2 卒中嚴(yán)重程度

意識障礙是卒中常見的臨床表現(xiàn)，也是急性卒中患者發(fā)生醫(yī)院獲得感染的獨立危險因素（OR8.730，95%CI0.273～43.978）[12]。除昏迷患者外，思睡或嗜睡患者也表現(xiàn)出自主反射減弱，對外界環(huán)境變動的適應(yīng)能力下降，繼而可能出現(xiàn)各種的繼發(fā)性傷害。一項回顧性研究分析了72例腦部疾病導(dǎo)致意識障礙的患者，發(fā)現(xiàn)感染部位以呼吸系統(tǒng)最多，高達(dá)54.7%[13]。除了意識障礙外，肢體殘障等卒中嚴(yán)重程度（如NIHSS評分）也影響著RTIs的發(fā)生風(fēng)險[14]。既往研究提示，在合并肺部感染的卒中患者中，63.63%為重癥卒中（NIHSS＞20分）[15]。

1.1.3 卒中分型

卒中分型也與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。美國一項納入了596例缺血性卒中患者（21～89歲）的病例對照研究發(fā)現(xiàn)，RTIs更多地發(fā)生在大血管動脈粥樣硬化或心源性栓塞患者中[16]。缺血性卒中發(fā)病1周內(nèi)RTIs風(fēng)險更高[17]。另外，根據(jù)牛津郡社區(qū)卒中項目分型（Oxfordshire Community Stroke Project Classification，OCSP），發(fā)病2周時，完全前循環(huán)梗死患者發(fā)生RTIs的比例高達(dá)33.3%，顯著高于部分前循環(huán)梗死和后循環(huán)梗死患者（P＜0.01），但6個月時不同OCSP分型患者的RTIs風(fēng)險無顯著差異[18]。

1.1.4 基礎(chǔ)疾病

急性卒中患者常合并糖尿病、慢性心功能不全、慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾病。高血壓（OR3.873，95%CI1.939～7.592）、糖尿病（OR2.308，95%CI1.254～4.245）、高同型半胱氨酸血癥（OR2.234，95%CI1.115～4.475）、高脂血癥（OR1.886，95%CI1.043～3.412）等基礎(chǔ)疾病均與RTIs相關(guān)[19-21]。此外，合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea，OSA）與卒中不良預(yù)后相關(guān)，研究證實OSA患者發(fā)生社區(qū)獲得性肺炎的風(fēng)險增加與呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）有關(guān)，其中AHI＞30的患者（OR3.18，95%CI1.11～11.56）較AHI＞10的患者（OR2.86，95%CI1.29～6.44）發(fā)生獲得性肺炎的風(fēng)險更大[22-23]。

1.1.5 吸煙史

吸煙本身可造成人體呼吸道微生態(tài)中細(xì)菌密度、數(shù)量及種類發(fā)生改變。既往吸煙會增加卒中患者RTIs的風(fēng)險，原因可能是煙草中的有害物質(zhì)對呼吸道三大防御機制，即黏液-纖毛轉(zhuǎn)運系統(tǒng)、咳嗽反射和免疫系統(tǒng)均有直接的損害[24-25]。在卒中合并RTIs的患者中，吸煙患者呼吸道厭氧菌檢出比例為非吸煙患者的2～8倍[26]。

1.2 可調(diào)控危險因素

1.2.1 吞咽障礙

吞咽障礙是SAP重要的獨立危險因素[27]。吞咽障礙指吞咽過程的異常，患者不能將食物或液體從口腔安全送至胃內(nèi)而易發(fā)生誤吸，包括咀嚼、舌運動異常等[28]。合并吞咽障礙的卒中患者極易發(fā)生誤吸，吸入物不僅包括患者口咽部的分泌物，還包括鼻腔分泌物、口腔內(nèi)殘留的食物、胃腸道內(nèi)容物和反流的消化液。常見的感染病原體為G-桿菌、厭氧菌和金黃色葡萄球菌[29]。2018年《美國缺血性卒中早期管理指南》指出，急性缺血性卒中患者的吞咽障礙發(fā)生率達(dá)37%～78%[30]。重視吞咽功能受損癥狀，科學(xué)篩查評估，早期干預(yù)，可有效降低AP的發(fā)生[31]。

1.2.2 卒中相關(guān)的侵入性操作

為了診療需要，卒中患者會接受一些醫(yī)源性操作以維持生命或預(yù)防并發(fā)癥，這些侵入性操作可能會引發(fā)RTIs。如支氣管鏡、氣管插管等侵入性操作可使外界環(huán)境與氣道連通，細(xì)菌進入呼吸道并引起感染；留置胃管、空腸管等可影響胃賁門關(guān)閉，造成胃內(nèi)容物食管反流。有研究發(fā)現(xiàn)侵入性操作可使急性卒中患者RTIs的發(fā)生率增加3倍以上[19]。

1.2.3 長期臥床

卒中患者常出現(xiàn)肢體功能受限或共濟功能失調(diào)等癥狀，從而活動能力受限甚至臥床。長期臥床會導(dǎo)致呼吸肌力不足、氣道引流不暢、分泌物滯留等問題，增加院內(nèi)RTIs風(fēng)險[32-33]。尤其是老年患者，各器官系統(tǒng)功能衰退，咳嗽反射減弱，痰多不易咳出[34]。痰液淤積在肺底，利于細(xì)菌增殖，引發(fā)墜積性肺炎，臨床表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難等癥狀[35]。

推薦意見：

建議盡早識別RTIs高危因素，以指導(dǎo)進一步治療，高危因素總結(jié)見表1。對甄別出2條以上不可控因素或任何1條可控因素的患者，應(yīng)立刻實施預(yù)防RTIs的相關(guān)醫(yī)療措施。

表1 卒中患者呼吸系統(tǒng)感染高危因素

2 卒中后呼吸系統(tǒng)感染相關(guān)的風(fēng)險評估方法

根據(jù)上述可控的危險因素，專家組總結(jié)了針對RTIs風(fēng)險的評估方法，包括吞咽篩查、神經(jīng)功能和活動能力的評估等（圖1）。

圖1 卒中患者預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染的篩查、評估和處理流程

2.1 吞咽篩查

急性卒中患者應(yīng)在口服藥物、食物（包括水）前完成吞咽篩查，盡早識別吞咽障礙。若無電視熒光吞咽造影檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）條件，可通過床旁篩查區(qū)分能經(jīng)口進食和存在吞咽障礙的患者，了解吞咽障礙嚴(yán)重程度，制訂適合患者的治療計劃和策略[36]。

可普遍推廣的吞咽障礙篩查方法要求簡單、準(zhǔn)確、可靠、安全、經(jīng)濟，且操作人員在床邊即可完成。目前，國際上關(guān)于吞咽障礙篩查方法較多，但尚沒有公認(rèn)的、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。洼田飲水試驗因其操作簡便而普遍應(yīng)用于臨床，但是飲水無法評估患者吞咽其他非液態(tài)性狀食物的情況。改良版容積-黏度測試作為一種安全簡單的床旁工具（圖2），已被驗證適用于中國急性卒中患者，建議在臨床推廣[37-38]。

圖2 改良版容積-黏度測試流程

2.2 神經(jīng)功能評估

NIHSS可用來評估卒中患者病情的嚴(yán)重程度[39]。重癥卒中患者的吞咽動作協(xié)調(diào)性減退，保護性咳嗽反射變?nèi)酰琑TIs的風(fēng)險可能增加[40]。既往巴西的研究發(fā)現(xiàn)合并吞咽障礙的卒中患者NIHSS評分與肺炎發(fā)生率風(fēng)險相關(guān)（OR1.17，95%CI1.01～1.36）[41]。

2.3 活動能力評估

Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）可對患者日常生活能力進行評定，總分范圍在0～100分，在臨床上被廣泛使用[42-43]。BI評定為中度依賴（41～60分）和重度依賴（＜40分）的患者需要長期臥床，依賴他人照顧，發(fā)生RTIs的風(fēng)險增加[44]。

2.4 一般臨床觀察

卒中患者出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸音異常、咳痰，或者實驗室檢查提示白細(xì)胞水平升高或降低、CRP增加，或有明確的痰培養(yǎng)陽性，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果可作為RTIs的診斷標(biāo)準(zhǔn)[45]。除了關(guān)注SAP相關(guān)的臨床診斷，還要注意上呼吸道和支氣管感染癥狀，尤其是對于張口呼吸的患者[4]。張口呼吸可導(dǎo)致口腔、咽喉和呼吸道干燥，增加口腔內(nèi)細(xì)菌定植的機會，導(dǎo)致氣道分泌物增多，增加呼吸道感染風(fēng)險[46]。

推薦意見：

在卒中患者中，建議使用改良容積-黏度測試等床旁吞咽評估工具作為患者進食前的吞咽篩查手段。需權(quán)衡卒中患者的卒中嚴(yán)重程度和活動能力評估結(jié)果，結(jié)合臨床實際情況，對于高危RTIs人群重點關(guān)注，定期復(fù)查隨訪。

3 預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染的管理

患者入院后應(yīng)盡早啟動RTIs預(yù)防以減少風(fēng)險，其中體位改變、口腔氣道護理、吞咽與營養(yǎng)管理、康復(fù)訓(xùn)練等方法均有助于減少RTIs。

3.1 一般護理

卒中后患者的一般護理需關(guān)注患者的體位擺放、體溫監(jiān)測、口腔清潔等方面（表2）[47-50]。

表2 預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染一般護理措施

3.2 吞咽與營養(yǎng)管理

結(jié)合患者吞咽障礙評估的結(jié)果，選擇安全進食途徑。研究報道，管飼相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為9.4%，死亡率為0.53%，同時管飼并沒有減少卒中后患者的誤吸風(fēng)險[51-52]。因此，應(yīng)首先考慮改變食物性狀和黏稠度，幫助吞咽障礙患者安全進食[53-54]。對于不能經(jīng)口進食的患者，管飼喂養(yǎng)保證給予足夠熱量的腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

3.3 康復(fù)訓(xùn)練

早期肢體的康復(fù)訓(xùn)練能幫助卒中患者盡早站立，擴大活動范圍，避免長期臥床。關(guān)于康復(fù)時間，卒中發(fā)病24 h內(nèi)早期干預(yù)的安全性和有效性（Efficacy and Safety of Very Early Mobilisation within 24 h of Stroke Onset，AVERT）研究的結(jié)果顯示，雖然極早期康復(fù)訓(xùn)練（24 h內(nèi)）未有獲益，但在卒中病情穩(wěn)定48 h后即可進行早期、規(guī)范化康復(fù)護理[55-56]。除此以外，電刺激、口肌訓(xùn)練等物理刺激康復(fù)鍛煉能顯著改善卒中患者的吞咽障礙，可用于早期吞咽功能治療，幫助預(yù)防RTIs[57-59]。若患者能配合，也可通過吸氣和吐氣康復(fù)訓(xùn)練增加體內(nèi)氣體交換，提升肺功能，幫助痰液排出[60]。

3.4 氣道濕化

氣道濕化有助于重癥卒中患者排痰，減少肺部并發(fā)癥。對高危RTIs患者行常規(guī)霧化吸入，能降低痰液黏稠度，使口腔黏膜濕化，也便于醫(yī)護人員進行口腔護理和吸痰操作[61]。

3.5 排痰訓(xùn)練

臨床最常規(guī)的排痰方法是翻身拍背法。另外，餐前進行體位引流，胸部叩擊與震顫，也有助于痰液的被動排出。若患者能配合，也應(yīng)對卒中患者進行主動咳嗽訓(xùn)練法培訓(xùn)，以促進主動排痰[62]。

推薦意見：

應(yīng)盡早對高危RTIs患者進行各項風(fēng)險的干預(yù)（圖1）。尤其針對吞咽障礙、排痰困難及意識障礙的患者，應(yīng)盡早采取改變體位、管飼、被動或者主動排痰、霧化祛痰等干預(yù)方法，結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，減少RTIs的風(fēng)險。

4 卒中后氣道管理的措施

4.1 非人工氣道的管理

對于無人工氣道的卒中患者，咳嗽減弱及排痰障礙會增加RTIs的風(fēng)險。因此，需要關(guān)注吸痰操作的護理細(xì)節(jié)。吸痰前，應(yīng)給予患者高流量吸氧1～2 min。吸引前，患者應(yīng)取去枕臥位，肩下墊一軟枕，頭稍后仰。其他注意事項見表3[61，63]。

表3 口鼻腔吸痰注意事項

推薦意見：

盡可能積極地實施非人工氣道管理，預(yù)防RTIs發(fā)生。口腔吸痰為首選吸痰方式。建議使用霧化吸入的方式濕化氣道，幫助分泌物排出。

4.2 人工氣道的管理

卒中患者肺部感染后易發(fā)生氣道阻塞、低氧血癥及高碳酸血癥，如果不及時糾正，可導(dǎo)致組織細(xì)胞能量缺乏，造成多器官功能衰竭[64]。其中，呼吸衰竭和心力衰竭是卒中后RTIs的嚴(yán)重并發(fā)癥，增加了卒中患者的死亡率。必要時可采用機械通氣改善組織低灌注和低血容量狀態(tài)[65]。氣道濕化、氣道分泌物吸引及氣囊管理是人工氣道管理中的重點。

4.2.1 氣道濕化

合并RTIs的卒中患者往往氣道內(nèi)分泌物較多，且部分患者可能存在痰液黏稠，容易在人工管道上附著，導(dǎo)致人工氣道堵塞不暢。氣道濕化是人工氣道護理中的重要環(huán)節(jié)，充分的濕化有利于維持呼吸道的生理功能，稀釋痰液，使痰液易于排出體外[66-67]。因此，所有機械通氣的患者都需接受主動濕化，濕化器使用的具體注意事項見表4。

表4 濕化器使用注意事項

4.2.2 氣道分泌物吸引

氣道分泌物吸引的操作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行護理常規(guī)，保證無菌操作，具體注意事項見表5[68-69]。

表5 氣道分泌物吸引注意事項

4.2.3 氣囊管理

氣囊的作用是保持聲門以下的氣道封閉，從而保障正壓通氣的有效完成。氣囊壓力控制應(yīng)在25～30 cm H2O，不推薦根據(jù)經(jīng)驗判定的指觸法給予氣囊充氣，可采用自動充氣泵維持氣囊壓，每隔6～8 h重新測量氣囊壓力[70]。選擇合適型號的人工氣道，建立后需仔細(xì)判斷氣囊所在位置。當(dāng)氣囊壓足夠仍存在漏氣現(xiàn)象時，應(yīng)考慮改變?nèi)斯獾牢恢没蚋鼡Q其他型號的人工氣道。為預(yù)防VAP發(fā)生，應(yīng)定期清除氣囊上滯留物，可采用帶聲門下吸引的人工氣道，間斷吸引。

推薦意見：

人工氣道必須采用合適的濕化。推薦使用密閉式氣管內(nèi)吸痰裝置，以避免交叉感染和低氧血癥的發(fā)生，并降低細(xì)菌定植率。監(jiān)測氣囊壓力，及時清除氣囊和聲門下分泌物。

4.3 霧化祛痰

霧化已被證實可用于多種肺部疾病的治療，如肺炎、哮喘、囊性纖維化、肺損傷和呼吸困難等[71]。噴射式霧化器是臨床最常用的霧化裝置。

4.3.1 常用霧化祛痰藥物

目前國內(nèi)臨床對卒中患者常用的霧化祛痰藥物包括乙酰半胱氨酸溶液、氨溴索溶液等（表6）。

表6 常用霧化祛痰藥物

4.3.2 霧化操作注意事項

氣道霧化的時機通常為餐前或用餐30 min后，鼻飼患者需暫停喂養(yǎng)，防止氣霧刺激引發(fā)嘔吐。意識清醒的患者采取半臥位或坐位，認(rèn)知障礙或咳嗽能力弱的患者床頭抬高30°。單次霧化時間控制在15～20 min以內(nèi)，時間過長可能會導(dǎo)致患者缺氧、分泌物過度液化，通氣不足，肺膨脹致使氣道阻塞加重。霧化液量不宜過滿（≤10 mL），霧化器過滿將無法使霧化液形成氣霧，降低霧化效能。非機械通氣患者呼吸道內(nèi)異物或分泌物過多時，應(yīng)指導(dǎo)患者咳出，必要時進行口腔吸痰。機械通氣患者呼吸機模式更換為輔助-控制通氣模式，并適當(dāng)上調(diào)預(yù)設(shè)的呼吸頻率，保證有效通氣量，霧化結(jié)束后恢復(fù)原參數(shù)模式；使用噴射霧化器需下調(diào)呼吸機壓力；氧氣驅(qū)動霧化需下調(diào)呼吸機吸氧濃度；呼吸機吸氣端連接過濾器，關(guān)閉流量監(jiān)測、取下流量傳感器，避免損壞呼吸機內(nèi)部精密部件；氣管切開患者脫機后需要使用T管連接霧化器[72]。

推薦意見：

推薦對非人工氣道和建立人工氣道的卒中患者常規(guī)使用霧化祛痰，預(yù)防和治療RTIs發(fā)生。

5 總結(jié)

本專家撰寫小組依據(jù)目前的臨床研究結(jié)果，結(jié)合專家建議，制定了本指導(dǎo)意見。卒中后呼吸系統(tǒng)感染氣道管理應(yīng)發(fā)揮多學(xué)科合作的優(yōu)勢，將各類措施綜合應(yīng)用于臨床實踐，強化相關(guān)學(xué)科醫(yī)護人員對氣道管理理念的認(rèn)知，預(yù)防感染。

專家委員會名單（按姓名拼音排序）：

陳會生 中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

董 強 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

郭 力 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

柯開富 南通大學(xué)附屬醫(yī)院

劉麗萍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

陸正齊 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

羅本燕 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

秦新月 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

宋元林 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

王翠蘭 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

王 檸 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

吳 波 四川大學(xué)華西醫(yī)院

肖 波 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院

許予明 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

袁 軍 內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院

趙玉武 上海市第六人民醫(yī)院

朱曉萍 上海市第十人民醫(yī)院