重癥卒中并發陣發性交感神經過度興奮1例并文獻復習

曾文晶，霍康，陳晨，劉福德，宋文峰，周青青，韓建峰，羅國剛，屈秋民（*第一作者）

1 病例介紹

患者男性，35歲，以“左側肢體麻木無力6小時”之主訴于2020年8月11日入院。6 h前自覺左手持物無力，左下肢無力，后逐漸出現煩躁、言語不利、意識障礙，病情進行性加重，遂就診于我院。急診行頭顱CT提示右側顳頂葉腦溝腦回邊界欠清晰，提示腦水腫（圖1A），考慮大血管閉塞，立即準備急診介入取栓手術。

入院時神經系統查體：GCS 9分（E2V2M5），NIHSS 29分，壓眶刺激后右側肢體有自發活動，左側瞳孔直徑3.0 mm，右側3.5 mm，雙側瞳孔對光反射靈敏，左側肢體墜落試驗陽性，左側Babinski征陽性。

既往史：高血壓病史2年，最高達150/100 mm Hg，間斷服用降壓藥，控制尚可。吸煙史20年，平均30支/天，無戒煙；有飲酒史10余年，幾乎每日飲酒，100～250 g/d。

診療經過：入院后立即進入卒中綠色通道，急診行全腦血管DSA造影示：右側頸內動脈末端閉塞及右側大腦中動脈閉塞。取Solitaire取栓支架及抽吸導管到位。反復抽吸及開通支架拉栓后，前向血流恢復不佳（圖1B），考慮操作時間過長，決定終止手術，氣管插管狀態轉入ICU。當日晚患者煩躁明顯，意識障礙加重（GCS得分變化9分→7分）。術后24 h復查頭顱CT提示右側額顳頂葉大面積不規則低密度影，伴隨中線移位，右側半球病灶內可見高信號影，考慮為造影劑殘留（圖1C）。遂于8月17日轉入神經外科行右側額顳頂去骨瓣減壓術，術后患者意識障礙有好轉，昏睡狀，GCS 10分（E2V3M5），NIHSS 20分，術后復查CT提示右側額顳頂葉大面積腦梗死，范圍較前增大（圖1D）。

圖1 患者入院后頭顱CT檢查

開顱術后第3天患者體溫升高，給予萬古霉素抗感染后體溫下降。術后第10天患者開始反復出現發作性心率增快，血壓升高，面色潮紅，伴隨全身大汗，心率最高可達140次/分，血壓最高可達153/123 mm Hg（圖2A）。2周后反復出現發作性上肢違拗，伴肌張力亢進（圖2B～C），每日發作十余次，多在吸痰、翻身拍背等護理操作時誘發。發作時同步視頻腦電圖監控上未見異常放電或癇性發作腦電波。先后給予丙戊酸、左乙拉西坦等抗癲癇藥物，效果不佳，肌張力亢進癥狀仍有發作。行陣發性交感神經過度興奮（paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH）綜合征PSH評估量表（PSH assessment measure，PSH-AM）評分為22分，考慮PSH，治療上盡量減少吸痰、翻身等誘發因素，減少交感神經的興奮，并注意營養支持、維持內環境穩定等綜合治療。給予α受體激動劑右美托咪定、γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）受體激動劑咪達唑侖微量泵靜脈滴注，GABA-B型受體激動劑巴氯芬10 mg 3次/日，GABA衍生物加巴噴丁300 mg 3次/日，非選擇性β阻斷劑普萘洛爾10 mg 2次/日鼻飼，逐漸加量后患者癥狀好轉，發作性體溫升高、心率增快、血壓升高、大汗、陣發性肌張力增高的頻率明顯減少（圖3）。術后第21天逐漸減量右美托咪定、咪達唑侖，繼續維持巴氯芬、加巴噴丁及普萘洛爾使用，術后第25天后基本無PSH發生，停用右美托咪定及咪達唑侖，減量巴氯芬、加巴噴丁、普萘洛爾，術后第30天停用巴氯芬、加巴噴丁及普萘洛爾，術后第33天患者出院。

圖2 PSH發作時期生命體征及肌張力情況

圖3 患者用藥前后體溫、心率、呼吸和血壓變化

最終診斷：

腦梗死（右側頸內動脈遠端

及大腦中動脈閉塞）

去骨瓣減壓術后

陣發性交感神經過度興奮

高血壓病（3級，很高危）

高脂血癥

肺部感染

2 討論

PSH是一種以交感神經興奮性增強為特征表現的臨床綜合征，好發于中重度腦損傷患者，表現為心動過速、血壓升高、呼吸急促、發熱、大汗及姿勢異常或肌張力障礙。早在1929年就曾被報道，命名為間腦癲癇[1]。PSH綜合征其他的命名包括：“自主神經異常”“自主神經風暴”“交感神經風暴”“自主神經癲癇”“下丘腦風暴”等[2-5]。

PSH的發病率為8%～33%，病因多樣，約80%的患者繼發于顱腦外傷[2]，10%的患者繼發于缺氧后腦損傷，腦積水、腫瘤、低血糖、感染等也是PSH的誘因[6]。重癥卒中后繼發PSH報道罕見。目前關于PSH有三種病理生理機制假說：①腦網絡分離理論：大腦皮層抑制中心（如腦島和扣帶皮層）與參與交感神經調節的下丘腦、間腦和腦干中心之間連接斷開[6-8]。②交感神經去抑制理論：腦干和間腦中存在脊髓傳入的抑制中樞，當此抑制解除時，輕微刺激即可引起痛覺過度活化，引起交感神經過度興奮[8-9]。腦損傷發生后輕微刺激即可驅動正反饋誘發PSH。護理措施如吸痰、翻身、洗澡，生理疼痛性刺激如便秘、疼痛、尿潴留等均可誘發PSH。③神經遞質失調理論：PSH患者外周血中發現兒茶酚胺升高，提示中樞神經遞質的改變參與了PSH的發病，神經遞質異常可能導致了患者對無害或有害刺激產生過度反應[10]。

PSH容易出現漏診。因PSH的非特異性癥狀，其診斷多采用排除法，需與癲癇、顱高壓、腦積水、躁動、疼痛、中樞性發熱、惡性高熱、麻醉復蘇、戒斷綜合征等疾病鑒別。PSH常被誤診為癲癇發作，而抗癲癇治療無效，腦電圖視頻錄像檢測可發現患者發作時均無癲癇波。成人PSH典型臨床表現為突發肌張力增高或姿勢異常，突然增加的心率、呼吸頻率、血壓，體溫升高及大汗。兒科PSH核心癥狀包括高血壓、發汗、肌張力障礙等，具有預測意義。

該患者為腦梗死去骨瓣減壓術后陣發性心率增快、血壓升高、大汗、呼吸頻率增快、肌張力增高，機體能量消耗增加，水電解質代謝紊亂，可能導致心功能異常，加重腦水腫，造成腦組織缺血缺氧加重，引起顱內壓升高。患者腦電圖檢測未見異常放電或癇性腦電波，PSHAM評分21分，基本明確診斷。推測此患者可能的發病機制包括：①大腦中皮層抑制中心島葉出現腦梗死，交感興奮中心（下丘腦、間腦和腦干中心）出現功能損傷，造成皮層交感抑制中心與交感興奮中心功能調節失衡。②患者病情危重，嚴重顱腦損傷后引起下丘腦功能障礙，大量兒茶酚胺和腎上腺素釋放入血，引起神經源性水腫，誘發機體對刺激的過度反應。

為了解決PSH命名法的混亂，2014年國際社會達成共識，制定了PSH診斷標準，開發了診斷工具，將“paroxysmal sympathetic hyperactivity”作為命名，定義為：嚴重獲得性腦損傷幸存者，同時發生短暫性交感神經興奮癥狀（心率、血壓、呼吸頻率、體溫、出汗）和運動（姿勢）活動增加的綜合征[11]，并在16項特征[12]中選擇了11項作為PSH的特征（表1），同時提出了一個PSH臨床評分系統——PSHAM，以保證診斷的一致性。PSH-AM包括兩部分：一是臨床特征量表（clinical feature scale，CFS），用于評估腎上腺素能和運動活動過度的存在和嚴重程度；二是診斷可能性工具（diagnosis likelihood tool，DLT），用于評估PSH存在的可能性。CFS中的6項根據嚴重程度分別賦分，DLT中的11項各賦分值1分。將DLT和CFS的分數相加，＜8分為不可能，8～16分為可能，≥17分為很可能。PSH-AM使PSH的診斷可量化，更加客觀和準確。

表1 陣發性交感神經過度興奮臨床評估量表

關于PSH的治療，臨床采用綜合治療措施。治療PSH的主要目的是：避免觸發疾病，減輕過度的中樞交感神經傳出，以及通過支持治療解決PSH對其他器官系統的影響。PSH治療藥物主要包括：①阿片類藥物，尤其是嗎啡，可能是最常用的治療PSH的一線藥物，嗎啡可能通過調節PSH陣發的中樞通路而產生非鎮痛性作用[13]。②苯二氮類如咪達唑侖、地西泮，除具有抗鎮靜、安眠、抗焦慮、抗驚厥，還有肌肉松弛作用，也作為一線藥物用于PSH治療。③α2-腎上腺素能受體激動劑通過作用于腦干α2-腎上腺素能受體，使交感神經從中樞傳出減少，導致心率、血壓、血液中兒茶酚胺降低。常用藥物如可樂定，但其在控制體溫方面療效不明顯，可能不適于陣發性癥狀，因其可能加劇癥狀陣發之間的低血壓和心動過緩，使可樂定的滴定具有挑戰性。而可樂定貼片可有效控制交感神經發作風暴[14]。有報道右美托咪啶在ICU治療PSH有效[15]。④非選擇性β腎上腺素能受體阻滯劑也作為治療PSH的一線藥物。普萘洛爾可能是最常用的β受體阻滯劑，具有親脂性，可穿透血腦屏障在中樞發揮作用。心臟選擇性β受體阻滯劑，如美托洛爾，效果可能較差，聯合α和β腎上腺素能受體阻滯劑可能更適于控制陣發性癥狀發作[16]。⑤抑制性神經遞質GABA類似物加巴噴丁常用于治療神經性疼痛，對脊髓背角突觸前電壓門控性鈣通道有明顯作用，常用于對美托洛爾/溴隱亭無反應的PSH[17]。巴氯芬，一種GABA-B型受體激動劑[7，14]，可能通過激活GABA-B型受體，產生骨骼肌松弛作用，可用于難治性PSH。⑥其他控制交感神經發作的調節劑包括多巴胺D2受體激動劑溴隱亭，其在降體溫和出汗方面有不同的效果。

PSH發生后雖然不直接影響原發疾病死亡率，但PSH癥狀繼發出現的腦損害、肌張力障礙和姿勢異常等不良事件會增加患者的平均住院天數，加重醫療負擔等。因此，需要重視PSH的早期診斷和治療，為患者的救治爭取更多的機會，改善患者預后，減少疾病負擔。