糖尿病腎病維持性血液透析老年患者行三位一體延續性護理對白蛋白和前白蛋白的效果分析

范良月，陸麗娜，劉夢瑩

寧德師范學院附屬寧德市醫院血透室，福建寧德 352100

糖尿病腎病是糖尿病患者最常發生的并發癥類型之一，由于患者機體內血糖長期處于高水平狀態，患者腎功能受到損傷， 隨著病情進展， 患者腎功能損傷加重，是威脅糖尿病患者生命安全的重要原因[1]。 維持性血液透析是一種糖尿病腎病治療時常用的手段， 可利用血液凈化技術將患者血液中毒素分子清除， 減輕其腎功能損傷，但由于維持性血液透析周期長，患者由于缺乏有效監督易出現自我管理能力低下、 自我效能感差的情況，不利于其血糖控制[2]，還需對進行維持性血液透析治療的糖尿病腎病患者采取合理的護理措施。延續性護理主要是指在院內護理基礎上向院外進行延伸后形成的護理模式，其護理措施更加連貫[3]，而三位一體延續性護理主要是由醫院、社區及家庭相互聯系、共同協作[4]，該研究為探討三位一體延續性護理對老年糖尿病腎病維持性血液透析患者的干預效果， 針對2018 年6 月—2020 年5 月該院接受維持性血液透析的60 例老年糖尿病腎病患者進行研究。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院接受維持性血液透析的60 例老年糖尿病腎病患者納入研究，在患者中采取隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組30 例。 對照組：年齡為60～84 歲，平均（71.43±9.14）歲；男13 例，女17 例；糖尿病病程1～8 年，平均（4.85±1.42）年。 觀察組：年齡為60～85 歲，平均（71.68±9.32）歲；男14 例，女16 例；糖尿病病程1～9年，平均（4.98±1.40）年。 兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究可比。 該研究獲醫院倫理委員會審批，患者知情同意。

納入標準：①經癥狀觀察、血糖檢測，符合《中國2型糖尿病防治指南（2017 年版）》[5]診斷標準，確診2 型糖尿病腎病；②年齡≥60 歲；③神志清醒。

排除標準：①存在意識或精神障礙；②合并嚴重感染、惡性腫瘤、血液系統疾病；③治療中斷，未完成持續24 周的維持性血液透析治療。

1.2 方法

對照組施行常規護理，在出院當天，為患者及家屬講解在出院后居家期間注意事項， 登記好患者的聯系方式，囑咐患者定期返院接受維持性血液透析。

觀察組施行三位一體延續性護理， 組建三位一體延續性護理小組，包括內分泌科醫生、內分泌科護士、社區醫生、社區護士，并在出院當天，將患者及家屬邀請至微信群內，在出院后對患者實施以下干預措施：①電話咨詢服務。在患者出院后，設置24 h 糖尿病咨詢熱線，患者出現任何異常可撥打該熱線，由醫院內分泌科醫生及護士為患者解答疑問， 對其異常情況進行判斷并作出處理。②出院后隨訪。由社區醫生及社區護士每4 周對患者進行1 次上門隨訪，隨訪時，對患者進行飲食指導、運動指導，告知患者日常飲食以低脂、低鹽、低糖的食物為主，控制日常飲食中的鹽、糖、脂肪攝入，注意增加纖維素和維生素的攝入，避免油膩、辛辣食物，并根據患者體能情況為其選擇合適的運動項目， 如廣場舞、太極、慢跑、快走等，每周至少鍛煉3 次，運動強度以患者耐受為宜。 在上門隨訪時，還需對患者血糖進行檢測，了解患者平時的血糖監測結果，將血糖監測結果反饋給醫院內分泌科醫生， 以便及時調整患者降血糖用藥方案。③微信干預。鼓勵患者及家屬積極在微信群內交流，分享治療體會和心得。 在微信群內開展服藥打卡活動，患者服藥后需在微信群內打卡，護士記錄好每天患者服藥打卡情況，如出現未打卡情況，需聯系患者，詢問其是否按時服藥，并在微信群內提醒患者按時返院復診。

1.3 觀察指標

比較兩組的心理狀態評分、自我效能感評分、自我管理能力評分、血糖指標（包括空腹血糖、餐后2 h 血糖）、營養狀況指標（包括白蛋白、前白蛋白）、睡眠狀況指標、生活質量評分。

心理狀態評分[6]：焦慮選擇SAS 量表評估，總分100分， 臨界值為50 分， 得分越高越焦慮； 抑郁采用SDS量表評估，總分100 分，臨界值為53 分，得分越高越抑郁。

自我效能感評分[7]：采用自我效能量表評估，共有8個條目，單個條目1～4 分，總分為8～32 分，得分越高，自我效能感越好。

自我管理能力評分[8]：選擇自我護理能力量表評估，包括自我概念、自我責任感、健康知識掌握度、自我護理技能4 個方面，總分0～100 分，得分越高，自我管理能力越強。

睡眠狀況指標：指標包括入睡潛伏期、實際睡眠時長、睡眠質量評分，其中，睡眠質量評分即匹茲堡睡眠質量指數（PSQI），總分最低0 分，最高21 分，得分越高，睡眠質量越差[9]。

生活質量評分[10]：選擇由WHO 制訂的WHOQOLBREF 簡表評估，量表包括生理、心理、環境及社會關系等維度，單維度0～100 分，得分越高，生活質量越好。

1.4 統計方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料用（±s）表示，進行t 檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者心理狀態評分比較

護理后，觀察組的SAS 評分、SDS 評分均低于對照組,差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者心理狀態評分比較[（±s），分]

組別SAS 評分SDS 評分對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值47.10±5.27 40.74±4.93 4.827<0.001 48.59±5.42 42.16±5.07 4.745<0.001

2.2 兩組患者自我效能感比較

護理后，觀察組的自我效能感評分、自我管理能力評分均高于對照組,差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者自我效能感、自我管理能力評分比較[（±s），分]

表2 兩組患者自我效能感、自我管理能力評分比較[（±s），分]

組別自我效能感評分自我管理能力評分對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值23.68±2.93 27.16±3.07 4.491<0.001 78.94±6.75 86.07±7.13 3.978<0.001

2.3 兩組患者血糖指標比較

護理后，觀察組的空腹血糖、餐后2 h 血糖均低于對照組,差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者血糖指標比較[（±s）,mmol/L]

表3 兩組患者血糖指標比較[（±s）,mmol/L]

組別空腹血糖餐后2 h 血糖對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值7.58±1.19 5.45±1.03 7.413<0.001 10.69±1.65 8.56±1.27 5.603<0.001

2.4 兩組患者營養狀況指標比較

護理后，觀察組的白蛋白、前白蛋白均高于對照組,差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患者營養狀況指標比較（±s）

表4 兩組患者營養狀況指標比較（±s）

組別白蛋白（g/L）前白蛋白（mg/L）對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值38.09±2.31 40.95±2.74 4.371<0.001 179.35±18.09 203.42±21.57 4.683<0.001

2.5 兩組患者睡眠狀況指標比較

護理后，觀察組的入睡潛伏期短于對照組,差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組的實際睡眠時長長于對照組,差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組的PSQI 評分低于對照組,差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表5。

表5 兩組患者睡眠狀況指標比較（±s）

表5 兩組患者睡眠狀況指標比較（±s）

組別入睡潛伏期（min）實際睡眠時長（h）PSQI 評分（分）對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值50.38±9.40 42.63±8.75 3.305<0.05 6.29±1.05 7.38±1.10 3.926<0.001 12.65±2.24 10.41±1.98 4.104<0.001

2.6 兩組患者生活質量評分比較

護理后， 觀察組各維度的生活質量評分均高于對照組,差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表6。

表6 兩組患者生活質量評分比較[（±s），分]

表6 兩組患者生活質量評分比較[（±s），分]

組別生理心理環境社會關系對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值77.34±6.42 84.05±6.59 3.995<0.001 77.87±6.17 84.39±6.28 4.056<0.001 76.59±5.83 82.47±6.12 3.810<0.001 76.73±5.70 83.62±6.08 4.528<0.001

3 討論

2 型糖尿病作為常見代謝性疾病，臨床特征以高血糖為主，患者發病后的臨床表現多為口渴、多尿、全身疲乏，由于患者血糖長期處于高水平，易引發諸多并發癥[11]。 糖尿病腎病是糖尿病患者常見并發癥，是導致糖尿病患者死亡的重要原因， 患者腎功能處于進行性損傷狀態，如未及時治療，可能會導致腎功能損害持續加重，甚至引發終末期腎病[12-13]。 臨床上針對糖尿病腎病患者的腎功能損傷，主要采取血液凈化治療，由于糖尿病腎病患者病程漫長，需長時間進行血液凈化，維持性血液透析成為其主要治療手段， 主要是利用體外循環將患者血液引入至透析器或灌流器中， 利用活性炭的吸附、濾過功效，來清除血液中的毒素分子，從而減輕毒素分子對患者腎功能造成的損傷。

由于維持性血液透析治療周期長， 患者受到病情影響易出現食欲不振情況，導致其營養攝入不足，易出現營養不良情況，還易出現不良情緒，導致對降血糖藥物的用藥依從性下降，出現擅自停藥、漏服藥等情況，導致血糖控制效果受到影響，尤其是老年患者，由于其年齡大，記憶力較差，在維持性血液透析治療過程中的護理風險更高，因此，在維持性血液透析治療期間，對老年糖尿病腎病患者采取合理的護理措施十分重要。

以往， 糖尿病腎病患者維持性血液治療期間的護理措施以常規護理為主， 主要是在出院當天為患者及家屬講解出院后需要注意的事項， 并囑咐其定期返院復診， 這類護理措施對于患者出院后具體護理問題的關注度不足，針對性欠缺，導致對患者無法起到良好的健康指導作用， 同時， 還會因缺乏對患者出院后的監督，導致患者服藥依從性得不到提高，患者降血糖效果受到影響，不利于其維持性血液透析治療。 針對慢性基礎病患者出院后的護理問題， 臨床上提出 “延續性護理”這一概念，延續性護理是從院內護理向院外進行延伸后形成的一種連貫護理模式， 該護理模式不僅在空間維度上對護理措施進行了延伸， 出院后通過定期訪視，可對患者實施連貫性的院外健康指導，還在時間維度上延長了護理措施的實施時間， 護理方案覆蓋的范圍更廣，可更加全面、更加連貫地為患者提供護理服務[14-15]。該研究中觀察組采取了三位一體延續性護理， 主要是指醫院、 社區及患者家庭因共同的護理目標共同參與到護理方案的制定及執行過程中，群策群力，可提高決策的科學性，制訂出更加合理、更加全面、更加系統化的護理方案，還可強化執行能力，由醫院內分泌科醫生及護士負責為患者提供糖尿病腎病專業咨詢， 由社區醫生及護士通過上門隨訪對患者進行用藥監督和血糖監測，并利用微信群監督患者按時服藥、按時復診[16-18]。該研究發現， 護理后， 觀察組的SAS 評分、SDS 評分、PSQI 評分、空腹血糖、餐后2 h 血糖均低于對照組（P＜0.05），觀察組的自我效能感評分、自我管理能力評分、白蛋白、 前白蛋白、 生活質量評分均高于對照組 （P＜0.05）， 說明三位一體延續性護理可切實改善患者心理狀況、自我管理能力，促使血糖水平和營養不良風險降低，減輕對患者睡眠質量、生活質量的影響，這主要是因為三位一體延續性護理方案由醫院、 社區衛生服務中心及患者家庭三方合作，共同制定，可確保護理方案更加完善、更加到位，還可通過統籌醫院、社區衛生服務中心及患者家庭， 加強對患者出院后的監督和健康指導，促使患者按醫囑服藥、按時返院復診，從而確保患者降血糖效果，降低其營養不良風險。

綜上所述， 三位一體延續性護理在老年糖尿病腎病患者維持性血液透析治療期間應用可起到減輕不良情緒、增強自我效能感、增強自我管理能力的作用，有利于提高血糖控制效果，降低營養不良風險，使其睡眠質量、生活質量得以提升。