128 排ICT 低劑量掃描在糖尿病不典型肝膿腫中的臨床價值

余玉燕，劉曉玲，吳學榕

福建醫科大學孟超肝膽醫院影像科，福建福州 350025

肝膿腫（hepatic abscess,liver abscess）屬于肝臟炎性疾病[1]，一般是由細菌、真菌、溶組織阿米巴原蟲等微生物感染所致， 其中細菌性肝膿腫在所有肝膿腫患者中所占比例為80%左右[2]。 糖尿病患者由于長期存在較高的血糖水平， 會損傷患者的血管以及降低機體免疫力，增加肝膿腫發生風險。 近年來隨著糖尿病患者的不斷增加，糖尿病合并肝膿腫的發生率呈上升趨勢，且隱匿性高，容易出現誤診。 糖尿病不典型肝膿腫的臨床癥狀體征、CT 征象不典型， 因此容易同肝癌等疾病相混淆，及時、準確地診斷糖尿病合并肝膿腫可為后續治療方案的制定提供指導[3-4]，從而達到改善預后的目的。 以往臨床中采用多排螺旋CT 對此類患者進行掃描時的檢查輻射劑量較高，可能造成機體損害，因此在臨床檢查過程中需要注意控制檢查輻射劑量。 該文研究中對128 排ICT 低劑量掃描在糖尿病不典型肝膿腫患者中的實施效果進行觀察，特擇取2019 年4 月—2020 年8月期間在該院就診的110 例糖尿病不典型肝膿腫患者開展研究，以100 例單純不典型肝膿腫患者為對照，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取的研究對象為該院接收的不典型肝膿腫患者，回顧性分析所有患者的臨床資料，根據是否合并糖尿病分為對照組 （單純不典型肝膿腫患者100 例）、觀察組（糖尿病不典型肝膿腫患者110 例）。 該次研究已通過醫院醫學倫理委員會的審核。 所有患者均簽署了知情同意書。

納入標準：①結合臨床癥狀、細菌學培養、彩色多普勒超聲、 術中或病理學檢查等明確診斷為不典型肝膿腫者，存在惡心嘔吐、發熱、寒戰、腹脹、右上腹疼痛等癥狀；②觀察組存在明確的糖尿病史；③臨床資料齊全、神志清楚者。

排除標準：①存在其他內分泌系統疾病、泌尿系統疾病者；②存在嚴重心腦血管疾病、惡性腫瘤者；③存在結核性肝膿腫等其他類型肝膿腫的患者； ④存在CT檢查禁忌或檢查依從性差者；⑤研究期間轉院者。

對照組中男65 例，女35 例；年齡35～79 歲，平均年齡（60.52±4.71）歲。

觀察組中男70 例，女40 例；年齡36～80 歲，平均年齡（60.56±4.76）歲；糖尿病病程為3～17 年，平均病程（7.65±1.20）年。 兩組基本資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

檢查方法：儀器選用飛利浦Brilliance iCT 型128排(256 層)超高端螺旋CT，掃描參數：管電流為300 mA，管電壓為120 kV， 層厚、 層間距均為5 mm， 螺距為0.914。先進行CT 平掃，掃描范圍為整個肝臟，對肝膿腫的病變位置、數量、大小、形狀等進行觀察，再檢測病灶密度。 使用雙筒高壓注射器經肘靜脈注射碘氟醇對比劑（規格350 mgI/mL）80～100 mL 及生理鹽水25 mL，注射速率為2.5～3.0 mL/s，應用Surestart 掃描方式對水平腹主動脈進行監測，觸發閾值為150 HU，達到閾值時觸發掃描得到動脈期圖像，65 s 后進行門靜脈掃描、3～10 min 進行延遲期掃描，對肝膿腫強化情況、持續時間進行判斷，分析病灶內部結構、血供特點。 針對圖像模糊者再次進行掃描。

將所獲得的圖像術上傳至后處理工作站， 從不同方位（冠狀位、矢狀位、斜位）應用最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)及曲面重建(CPR)等技術進行處理圖像，對窗寬、窗位進行調節。

1.3 觀察指標

觀察兩組的臨床癥狀體征。

由該院經驗豐富的高年資影像科醫師兩名進行單獨閱片，分析觀察組的肝實質密度情況，比較兩組的影像學特點、CT 征象。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件予以數據處理，計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數資料以頻數和百分比(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床癥狀體征

兩組之間除壓痛及反跳痛、 肝區叩痛外的其他臨床癥狀發生比例進行比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床癥狀體征對比[n（%）]

2.2 觀察組水腫肝實質與正常肝實質平掃、增強掃描密度情況

觀察組中水腫肝實質的平掃密度比正常肝實質更低，增強掃描動脈期密度、延遲期密度均比正常肝實質數據高，差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組正常肝實質、 水腫肝實質的門靜脈密度對比差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 觀察組水腫肝實質與正常肝實質平掃、增強描密度情況對比[（±s）,HU]

表2 觀察組水腫肝實質與正常肝實質平掃、增強描密度情況對比[（±s）,HU]

?

2.3 影像學特點

觀察組與對照組的膿腫位置、 膿腫類型對比差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組膿腫直徑＞10 cm 的比例比對照組更高，差異有統計學意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 兩組患者的影像學特點比較[n（%）]

2.4 CT 征象

觀察組的高灌注征、 簇狀征比例與對照組數據相近，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組持續強化征、縮小征的比例均比對照組更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的CT 征象對比[n（%）]

3 討論

糖尿病患者長期處于高血糖狀態， 有助于細菌的生長、繁殖，同時其機體免疫功能及中性粒細胞趨化功能下降，會減弱單核吞噬功能、調理素活力，降低機體抵抗力，且糖尿病患者存在代謝紊亂情況，會導致臟器功能失調，引起膽系疾患，導致肝膿腫的發生。 糖尿病患者出現細菌性肝膿腫的比例更高， 患者不同階段的病理表現會直接影響到CT 影像表現。 典型肝膿腫是指病灶存在中央均勻壞死區、邊緣“環靶征”、病灶內含積氣等CT 征象的肝膿腫[5-6]，無上述CT 征象則判斷為不典型肝膿腫，一般出現在膿腫的化膿性炎癥期、膿腫形成早期改變時。 糖尿病不典型肝膿腫的臨床表現無特異性，根據臨床表現難以與其他疾病區分，因此應選擇更加準確的診斷方法。

影像學檢查是診斷糖尿病不典型肝膿腫的常用手段，彩超、CT、MRI 等診斷準確率均超過90%，其中彩色多普勒超聲檢查診斷典型肝膿腫具有操作簡單、 檢查時間短、無輻射、重復性好等優勢，但檢查結果會受到肺臟的影響，導致近膈頂的肝膿腫漏診率升高，尤其是不典型肝膿腫患者更容易出現誤診、漏診情況。CT、MRI檢查雖然不會受到氣體、臟器的影響，且掃描范圍廣，但CT 檢出病變個數比MRI 多， 動態增強檢測能力比MRI 更優[7-8]，其MRI 的檢查時間長、圖像特異性不高，部分重癥糖尿病患者難以耐受，加上價格昂貴，故臨床應用受到限制。 臨床中多采用多排螺旋CT 診斷糖尿病不典型肝膿腫，雖然提升了射線利用率，但同常規螺旋CT 掃描檢查進行比較大大降低了檢查輻射劑量[9]，但仍存在螺旋CT 重疊掃描問題， 且需要重視CT 增強掃描檢查時的輻射劑量對糖尿病患者的影響。 該次研究中所采用的飛利浦Brilliance iCT 型128 排(256 層) 螺旋CT， 應用了先進的微平板探測器以及第四代星光重建平臺，具備1024 矩陣高清成像、0-MAR“零”偽影技術，將各種低光子偽影去除，能夠對低劑量偽影進行抑制，去除噪音的同時提高了X 射線利用效率， 可有效降低輻射劑量，能夠更清楚地觀察到微小病變，同時較好地提升了肺部微小病灶的早期診斷能力， 能夠完全滿足肝膿腫的診斷要求。

不典型肝膿腫患者的CT 征象主要顯示為： ①CT平掃：CT 圖像上可見肝內存在圓形或類圓形的低密度病灶[10-11]，密度不均勻，邊界模糊。 ②動態增強掃描：能夠對病灶內結構、密度、血供情況進行觀察。 在動脈期病灶周圍會出現呈楔形、 大片狀的一過性肝段性高灌注[12]，在門脈期大部分高灌注征會快速消退，此為不典型肝膿腫的重要征象之一，但并非特有征象。 門脈期病灶會出現持續性分隔、膿腫壁強化等表現，可見低密度的周圍水腫帶，可觀察到呈簇狀征的分隔強化[13-14]；通過CT 增強掃描還可對膿腫周圍肝組織的炎性反應進行準確區分[15]，促使CT 平掃的腫塊面積縮小。 在延遲期，水腫肝實質的密度會升高，這同炎癥水腫相關，而肝膿腫邊緣、殘存的間隔以持續強化為主[16]，周圍水腫帶的密度比肝實質稍高且邊界模糊， 可觀察到腫塊縮小征。

該次研究中，觀察組的壓痛及反跳痛、肝區叩痛發生比例比對照組更低，同正常肝實質進行比較，觀察組患者的水腫肝實質平掃密度更低， 增強掃描的動脈期密度、延遲期密度均更高，因此通過128 排ICT 低劑量掃描能夠有效鑒別區分正常肝組織及病灶。 同時觀察組膿腫直徑＞10 cm 的比例高于對照組，分析原因在于，糖尿病不典型肝膿腫患者受到高糖環境的影響， 血流豐富，加上機體免疫力差，更容易接觸到細菌，因此會導致膿腫不斷擴大。 觀察組患者的持續強化征、縮小征檢出率更高， 這可能與糖尿病不典型肝膿腫患者的細胞炎癥反應更加嚴重有關。 通過應用128 排ICT 低劑量掃描能夠在減少輻射劑量的同時對肝膿腫的征象特性進行準確反映， 能夠為臨床治療方案的制定提供指導[17]。但是在臨床實際檢查過程中，還需聯合臨床表現、病原學檢查進行診斷，以減少漏診、誤診等情況發生，注意與肝血管瘤、肝癌等疾病進行鑒別區分[18]。 針對存在相同征象難以鑒別區分疾病的情況， 可盡早通過穿刺病理活檢確診。

綜上所述，128 排ICT 低劑量掃描能夠準確反映糖尿病不典型肝膿腫的征象特點， 從而能夠為臨床診治提供可靠的參考依據。