骨水泥強化預防經皮穿刺球囊擴張椎體后凸成形術后高危患者上位節段再骨折的療效

蔣繼樂， 肖 斌， 張貴林， 田 偉

北京積水潭醫院脊柱外科，北京 100035

隨著人口老齡化的進展，骨質疏松性椎體壓縮骨折臨床發病率越來越高。骨折后往往局部疼痛明顯，活動受限，嚴重影響生活質量，常需要行椎體成形手術。經皮穿刺球囊擴張椎體后凸成形術(percutaneous balloon kyphoplasty，PKP)能有效重建椎體高度，緩解疼痛，成為治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的有效治療方法[1]。

這類手術多在局麻下進行，手術風險低，術后恢復快，取得了良好的臨床效果，應用日漸廣泛。但該類手術后仍存在肺栓塞、骨水泥滲漏等并發癥發生可能[2]，尤其是椎體再骨折，導致再次出現疼痛、活動困難，需要進行第2次手術，加重了患者及社會負擔。其中，相鄰椎體骨折多在手術后早期發生，骨折位置恒定，對手術效果、患者生活質量均造成明顯影響[3]。

預防此類骨折的發生成為PKP術后研究的重點。既往研究[4]發現，骨質疏松較嚴重、既往有激素使用史、內科合并癥以及發生椎間隙骨水泥滲漏的患者，其上方鄰近椎體發生再骨折的概率明顯升高。因此，本中心對合并多種高危因素的骨質疏松性椎體壓縮骨折患者在PKP術中預防性行骨水泥強化治療，發現能預防相鄰椎體再骨折的發生，進而降低PKP術后椎體再骨折的發生率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2013年12月至2017年12月在北京積水潭醫院因骨質疏松性椎體壓縮骨折接受PKP手術，并在術中同時行預防性骨水泥強化的患者26例。納入標準：(1)術中存在椎間隙骨水泥滲漏；(2)高齡(大于70歲)，患有高血壓、糖尿病等合并癥；(3)既往有激素使用史或多處部位出現骨質疏松性骨折；(4)腰椎定量電腦斷層掃描(quantitative computed tomography，QCT)小于60 mg/mL。排除標準：(1)腫瘤、感染等其他因素導致的病理性骨折；(2)隨訪時間短于1年；(3)骨折節段既往腰椎內固定手術史。研究方案通過北京積水潭醫院倫理委員會審批(積倫科審字202012-01)；術前告知患者可能需預防性強化上位椎體，所有患者均簽署知情同意書。

初次PKP手術適應證：急性骨質疏松性椎體壓縮骨折，患者疼痛劇烈無法耐受；患者因心肺疾病無法耐受保守治療；亞急性骨質疏松性椎體壓縮骨折患者，經2～6周保守治療后癥狀依然無法緩解。所有患者術前均行壓脂相磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)檢查，通過壓脂序列上骨髓水腫高信號明確新鮮骨折。如果患者無法行MRI檢查，則行同位素骨掃描。記錄患者年齡、性別、疼痛視覺模擬評分(visual analog scale, VAS)、骨折節段和術前QCT。

1.2 手術方法 手術由同一名醫生完成。手術在局部麻醉下進行，一般采用單側入路。如果單側入路無法達到滿意的撐開效果，則使用雙側入路。術中使用球囊擴張器撐開骨折椎體，恢復椎體高度，具體過程參考既往相關文獻[5]。在滲漏間隙的上位椎體行單側穿刺，并進行骨水泥強化。記錄術中各節段骨水泥的用量。

1.3 術后處理及隨訪 鼓勵患者術后3 h下床活動，術后第1天出院繼續康復鍛煉。建議患者在坐位和立位時佩戴胸腰段支具，以限制后伸活動。術后常規給予抗骨質疏松治療，如口服鈣劑和維生素D，并建議使用雙膦酸鹽類藥物。術后第3、6個月門診復診，并拍攝胸腰椎X線片；之后通過電話隨訪，明確患者有無背部疼痛或其他并發癥。記錄末次隨訪時的VAS評分。如果患者出現腰背部急性疼痛，完善X線片及MRI檢查，如果手術適應證明確，則行第2次PKP手術，手術步驟及術后處理同前。

2 結 果

2.1 一般及圍術期情況 共納入26例患者，共41個骨折椎體。年齡、性別等一般情況以及圍手術期相關參數見表1。骨折主要發生在胸腰段(T10～L2，78.05%)；3例(11.5%)患者出現遠隔椎體再骨折(表2)。

表1 患者一般情況和圍手術期資料 n=26

表2 椎體骨折節段及遠隔椎體再骨折節段分布 n=41，n(%)

2.2 骨水泥滲漏情況 患者均出現骨水泥向上方間隙內的滲漏，其中20例患者術前存在上終板裂隙，術中注入骨水泥過程中出現滲漏；4例患者球囊擴張過程中出現上終板可疑損傷；另外2例患者穿刺過程中出現上終板損傷，導致骨水泥滲漏。

2.3 預防性骨水泥強化情況 術中經X線片確認骨水泥滲漏后，行上位椎體預防性骨水泥強化，不使用球囊擴張，直接行椎體后凸成形術，強化術后患者均未出現骨水泥滲漏。骨折椎體平均骨水泥用量為3.5(2.5～7.5)mL；上位椎體骨水泥用量為 4.0(3.5～8.0) mL，多于骨折椎體 (P=0.036)。圖1示典型患者病情及手術情況。

圖1 典型病例圍術期影像學表現

患者，女性，75歲，因摔倒后出現腰背部疼痛，磁共振提示T8、T9和T12椎體壓縮性骨折. A：術前MRI T2壓脂相，T8、T9及T12椎體骨髓水腫(局部高信號)，T12椎體上終板破裂；B：術中X線片，骨水泥向T12椎體上方椎間隙滲漏；C：術后X線片，T11椎體強化。

2.4 并發癥 術中無患者出現脊髓損傷、神經根損傷、過敏及肺栓塞等嚴重并發癥。隨訪期內，3例患者出現其他椎體再骨折，均未發生于強化椎體，均無明顯外傷(表3)。

表3 發生遠隔椎體骨折患者具體情況分析

3 討 論

3.1 椎體再骨折及危險因素 椎體再骨折嚴重影響手術效果及患者的生活質量，但其發生原因尚未明確。骨水泥會提高局部椎體硬度和應力，可能易導致椎體再骨折的發生[6]，但與保守治療相比，PKP不會增加甚至可減少再骨折的發生[7]。本研究中椎體再骨折發生率僅為11.5%，低于文獻[8]報道(30%)，說明預防性骨水泥強化達到了減少椎體再骨折發生的目的。

PKP上方相鄰椎體再骨折是一種特殊類型的椎體再骨折，骨折發生位置較恒定，發生時間早大多在術后3個月內，發生率較高，占整體椎體再骨折的50%～70%[9]。其與骨水泥椎間隙滲漏、嚴重骨質疏松、內科合并癥的多少等因素明顯相關[10]，尤其是發生骨水泥椎間隙滲漏后，2/3的上位椎體會發生再骨折[11]。本研究入選存在高危因素的患者進行預防性骨水泥強化。在預防性強化椎體節段，術后由于其上終板完整，均未出現骨水泥滲漏，未發生上位椎體的繼發骨折。這說明，上終板完整的骨水泥強化不增加繼發骨折的風險，而椎間隙滲漏會改變局部應力，導致上位椎體的骨折。

其中，骨水泥滲漏是PKP手術的常見并發癥，發生率約為36.6%。術前存在上終板骨折、術中骨水泥注入量偏多均會明顯增加滲漏發生率[12]。與上終板完整的椎體相比，骨水泥滲漏椎體再骨折的發生率提高了4.6倍[13]。上位椎體再骨折的發生主要由堅硬的骨水泥和其之間來回活動引起。雖然臨床嘗試用各種方法避免椎間隙滲漏的發生，但由于骨折的局部形態特殊，目前仍時有發生[14]，因此需要積極貪多切實可行的措施來預防其發生。

3.2 預防性骨水泥強化 體外生物力學研究[15]顯示，骨水泥能夠堅固骨質疏松椎體，減少椎體高度下降的發生，并保護相鄰椎體的完整。但在臨床應用中，骨水泥強化并未降低椎體再骨折整體發生率[16]，但能降低鄰近椎體再骨折的發生率[17]。本研究支持此觀點，但既往研究在所有椎體后凸成形術中對骨折椎體上位椎體進行了強化，而本研究選擇對存在骨折上位椎體骨折高風險的患者進行強化。關于強化方式，體外試驗[18]發現，單純進行椎體后凸成形和附加球囊擴張對椎體強度、骨折載荷影響的差異不明顯；而骨水泥強化僅增加了椎體19%的硬度，不增加其上方鄰近椎體的應力。此外，由于上方鄰近椎體未發生骨折，四壁完整，因此可注入較多骨水泥，以增強強化效果。

3.3 本研究不足之處 本研究局限于探討預防性骨水泥強化手術的可行性和安全性，而未設置對照組；樣本量較小，統計效力有限。后續需要開展多中心、大樣本的前瞻性對照研究來進一步證實本研究結論。此外，預防性骨水泥強化手術還需要考慮經濟效益比，如何進一步平衡患者的生活質量和手術費用及風險，是下一步研究的方向。

綜上所述，在椎間隙滲漏的高危患者中進行預防性骨水泥強化，有助于避免上方鄰近椎體再骨折的發生，減少整體椎體骨折的發生。本研究說明在完整的鄰近椎體進行預防性骨水泥強化，一般不造成新的鄰近椎體骨折，或者產生其他骨水泥相關并發癥，是一種安全、有效的預防方法，但尚需深入研究。