脊髓亞急性聯合變性的臨床和神經電生理特征分析

周 穎， 邵志海， 董繼宏， 費國強,*

1. 復旦大學附屬中山醫院廈門醫院神經內科，廈門 361000 2. 復旦大學附屬中山醫院神經內科，上海 200032

脊髓亞急性聯合變性(subacute combined degeneration of the spinal cord, SCD)是一種由維生素B12缺乏引起的中樞和周圍神經系統變性疾病，病變主要累及脊髓后索、側索及周圍神經，嚴重時可累及大腦白質、視神經、小腦及腦干。主要臨床表現為肢體麻木、肢體無力、走路不穩、腳踩棉花感等。SCD的神經功能缺損經早期積極治療后可逆[1]，因此早期診斷及治療是改善SCD患者預后的關鍵。SCD起病隱匿，早期臨床表現可不典型，易誤診和漏診，從而影響患者預后。本研究通過2018年1月至2020年3月復旦大學附屬中山醫院廈門醫院收治的12例SCD患者的臨床資料進行回顧性分析，以期提高SCD的診斷效率及準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年3月在復旦大學附屬中山醫院廈門醫院神經內科住院及門診診治的SCD患者12例，其中男性11例、女性1例，年齡56～82(68.92±8.27)歲。納入標準：符合Hemmer等[2]的SCD診斷標準。排除標準：非惡性貧血型聯合系統變性、多發性硬化、視神經脊髓炎、脊髓壓迫癥等。

1.2 觀察指標 收集12例患者的病史、體格數據、實驗室指標、影像學表現及神經電生理特點。實驗室指標包括血常規、維生素B12、葉酸、同型半胱氨酸。神經電生理檢查包括針電極肌電圖、神經傳導速度及上下肢體感誘發電位(somatosensory evoked potential, SEP)。其中，感覺神經傳導檢查包括正中神經、尺神經、腓淺神經、腓腸神經、足底內側神經檢查；運動神經傳導檢查包括正中神經、尺神經、脛神經、腓總神經檢查。

2 結 果

2.1 臨床特點 結果(表1)顯示：患者病程1周至20年，中位病程為8個月。結果(表1)顯示：有全胃切除史5例(41.67%)，有慢性胃炎史3例(25.00%)，有長期素食史3例(25.00%)，有長期飲酒史1例(8.33%)。2例患者合并糖尿病(均未服用二甲雙胍)，2例患者合并高血壓，12例患者均無甲狀腺功能異常及肝腎疾病，均未服用質子泵抑制劑。

表1 12例SCD患者的一般資料分析

12例患者中，肢體麻木9例(75.00%)，肢體無力7例(58.33%)，均走路不穩(100.00%)，有胸腹部束帶感2例(16.67%)，均無大小便障礙、視物模糊、認知障礙、精神異常。深感覺體征10例(83.33%)，淺感覺體征9例(75.00%)，閉目難立征均為陽性(100%)，腱反射亢進6例(50.00%)，病理征陽性7例(58.33%)。首發癥狀：肢體麻木6例(50.00%)，肢體無力1例(8.33%)，肢體麻木無力2例(16.67%)，行走不穩3例(25.00%)。

2.2 實驗室檢查結果 結果(表2)顯示：巨幼細胞性貧血9例(75.00%)，小細胞性貧血1例(8.33%)，僅平均紅細胞體積(mean corpuscular volume, MCV)升高2例(16.67%)。血漿維生素B12降低11例(91.67%)，其中1例合并葉酸降低(9.10%)，同型半胱氨酸(homocysteine, HCY)升高12例(100.00%)，其中1例有慢性胃炎史者抗內因子抗體及抗胃壁細胞抗體陽性。

表2 12例SCD患者的實驗室檢查、MRI表現和神經電生理

2.3 影像學表現 12例患者均行脊髓MRI檢查，其中僅1例行腰椎MRI。結果(表2)顯示：發現病灶者9例(75.00%)，其中8例(66.67%)病灶局限于頸髓，位于后索者6例、位于后索和側索2例；另1例(8.33%)頸胸髓均有異常信號，為雙側對稱條索狀或斑片狀信號，呈T1等或長信號、T2長信號。受累脊髓節段1～8個，平均(3.92±2.11)個。典型病例的MRI表現見圖1。

圖1 典型病例的MRI表現

患者，男性，78歲，全胃切除術后.A：矢狀位頸髓后索呈條索狀T1低信號影；B：矢狀位T2高信號影；C：冠狀位雙側后索對稱性T2高信號影，呈“倒V字征”。

2.4 電生理特點 12例患者均行針電極肌電圖、神經傳導速度及SEP，其中11例(91.67%)結果異常。12例患者共有138塊肌肉行肌電圖檢查，其中1例(9.10%)患者檢查7塊(5.07%)，出現慢性神經源性損害，表現為時限延長、波幅增高。

12例患者共檢查79條感覺神經，其中42條(53.16%)異常：感覺神經動作電位(sensory nerve action potential, SNAP)波幅未引出18條，上肢6條、下肢12條；SNAP波幅降低24條，上肢9條、下肢15條；感覺神經傳導速度減慢7條。共檢查73條運動神經，其中12條(16.44%)異常：復合肌肉動作電位(compound muscle action potential, CMAP)波幅降低8條，運動神經傳導速度減慢4條。感覺神經傳導異常率高于運動神經(P<0.05)；上肢感覺神經傳導異常率低于下肢(P<0.05)。

SEP異常11例：N20波幅降低或潛伏期延長3例，P40潛伏期延長5例，P40未引出3例(表2)。Spearman等級相關分析顯示，血清維生素B12水平與SEP異常程度無相關關系(r=-0.331，P=0.293)。

2.5 治療及預后 所有患者均給予維生素B12500～1 000 μg/d或甲鈷胺500～1 000 μg/d肌肉注射，同時給予維生素B1100 mg/d肌肉注射；葉酸水平低及惡性貧血患者同時補充葉酸；明確病因者同步進行原發病治療。出院后繼續予維生素B12/甲鈷胺肌肉注射或甲鈷胺口服治療，全胃切除患者及惡性貧血患者需終身用藥。進行6個月的隨訪，12例患者的癥狀均得到不同程度改善。

3 討 論

SCD是維生素B12缺乏導致的周圍及中樞神經系統變性疾病，危險因素較多，常見病因有胃切除術、慢性胃炎、酗酒、肉制品攝入不足等，亞急性或慢性起病，主要臨床表現為肢體感覺異常、肢體無力及共濟失調。維生素B12攝入不足、吸收減少、利用障礙及自身免疫性疾病均可導致SCD[3]。本研究中，8例患者有胃部疾病史，其中5例因全胃切除、1例因慢性胃炎合并惡性貧血導致維生素B12吸收減少，3例素食史及1例長期飲酒患者可能為維生素B12攝入減少。長期服用二甲雙胍及質子泵抑制劑可引起維生素B12水平降低，本研究雖有2例患者合并糖尿病，但均無服用相關藥物史。

維生素B12缺乏是SCD發病的根本原因，血清維生素B12降低是診斷SCD的重要依據之一，但維生素B12水平正常甚至增高既不能排除維生素B12缺乏[4]，亦不能排除SCD[5]。已接受過維生素B12治療的患者維生素B12水平可正常，因此血清維生素B12檢測結果并不能準確反映體內維生素B12的儲備能力[3]。本研究中，11例患者維生素B12降低，而12例患者HCY均升高。HCY是半胱氨酸/蛋氨酸循環過程中的代謝中間產物，當維生素B12缺乏時該循環受阻，導致HCY蓄積[4]。有研究[6]顯示，HCY較維生素B12水平能更敏感地反映體內維生素B12儲備。維生素B12缺乏可導致巨幼細胞性貧血，但并非所有SCD患者都有貧血或巨幼細胞性貧血。本研究中2例患者僅MCV水平升高，提示MCV升高或許能反映體內維生素B12缺乏。

SCD的MRI表現不具有特異性，需與視神經脊髓炎、銅缺乏性脊髓病、脊髓后索缺血、脊髓癆等脊髓疾病相鑒別[7]。根據臨床表現，較易鑒別SCD與視神經脊髓炎。而銅缺乏性脊髓病的臨床表現與影像學特征與SCD相仿[8]，且銅缺乏與維生素B12缺乏可以共存，因此，對于臨床疑診為SCD的患者，尤其是有胃切除手術史者，積極補充維生素B12后，若病情無改善或仍進行性加重，需考慮銅缺乏性脊髓病可能。但本研究為回顧性分析，缺少血清銅的測定資料。SCD的MRI表現有一定特征性，如病灶主要累及頸髓和/或胸髓，多見于后索，可同時見于側索，雙側對稱，典型表現為水平位上分布于脊髓后部呈“倒V字征”的T2序列高信號[9]。既往研究[10-11]中，MRI發現SCD病變的陽性率不一致，可能與樣本量均較小有關。本研究中，SCD脊髓MRI信號異常率為75%，主要累及頸髓且多累及后索。7例患者體格檢查發現病理征陽性，提示脊髓側索受累可能，但MRI僅發現2例患者脊髓側索存在異常信號。有研究[1,12]顯示，脊髓軸索損害可能導致T2高信號病灶的持續存在。脊髓側索損害可能僅為脫髓鞘而尚未累及軸索，導致臨床體征與影像學表現不匹配。因此，MRI不僅可提高SCD的早期診斷率，而且有助于動態觀察病灶變化，進而協助臨床評估疾病嚴重程度及隨訪治療效果。

神經電生理檢查可用于客觀評價神經損害，包括神經損害的部位、程度及類型，較患者主觀感覺更可靠[13]。電生理改變出現可早于臨床癥狀，且有一定特征性，有助于進行損害的亞臨床定位。因此對臨床癥狀不典型或血清維生素B12水平不低的患者，電生理檢查有助于發現SCD患者的亞臨床依據[14]。既往研究[15]示SCD以感覺神經更易受累，但神經損害以脫髓鞘為主同時伴軸索改變。本研究結果顯示，SCD患者的感覺神經異常率高于運動神經，且下肢異常率高于上肢，與既往文獻[16]報道一致。但本研究顯示，感覺神經異常以SNAP波幅降低或SNAP波幅未引出為主要表現，提示SCD患者感覺纖維損害以軸索變性為主，與以往文獻[15, 17]報道有差異，可能與本研究樣本量較小有關。本研究中SEP以P40波幅未引出或P40潛伏期延長為主，提示脊髓后索受損亦以下肢為主，與既往文獻[14]報道相符。本研究提示，感覺神經傳導及SEP可敏感反映軀體感覺傳導通路情況，及時進行神經電生理檢查有助于發現脊髓亞臨床病灶，提高臨床表現不典型SCD的診斷率。本研究中，在存在不同原發病因的患者中均可見SEP異常，周圍神經損害類型均包括運動或感覺纖維的軸索損害，提示神經電生理特點可能不能區分維生素B12缺乏造成的SCD的不同病因。相關性分析亦顯示，血清維生素B12缺乏嚴重程度與神經電生理損害程度無明確相關關系。

SCD患者的神經癥狀與病程長短相關，早期給予足量維生素B12可明顯改善患者的神經系統癥狀[1]。但SCD起病隱匿，早期診斷率不高，未及時治療者可遺留不同程度的神經功能缺損。因此早期診斷、早期治療對改善SCD患者預后很重要。此外，維生素B12缺乏時，單獨給予葉酸治療可加速體內維生素B12的消耗[18-19]，因此不建議單獨給予葉酸治療。

綜上所述，SCD危險因素多，起病隱匿且緩慢，未及時治療時易導致周圍神經、脊髓后索及脊髓側索單獨或聯合受累。根據血常規、維生素B12、HCY、神經電生理及頸胸段MRI等檢查結果，結合患者臨床癥狀及體征，有助于早期診斷SCD。及時診斷及早期給予足量、足療程的維生素B12治療是促進SCD患者神經功能恢復的關鍵。