雷珠單抗聯合玻璃體切割對增生性糖尿病視網膜病變玻璃體中VEGF、TF表達的影響

徐 晨， 紀麗君， 苗 林

1. 上海市普陀區人民醫院眼科，上海 200333 2. 上海市徐匯區大華醫院眼科，上海 200237

2型糖尿病患者的胰島細胞代謝異常，易發生視網膜內血管異常(intraretinal microvascular abnormalities,IRMA)、視網膜出血、黃斑水腫(diabetic macular edema,DME)等眼部并發癥[1]。發生增生性糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)時，眼底纖維組織增生和收縮，牽拉新生血管出現玻璃體積血，牽拉視網膜出現視網膜脫離。血糖高時，血管內皮長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)表達上調，激活一系列信號轉導途徑，破壞血-視網膜屏障(blood-retinal barrier，BRB)，血管壁的通透性增加、導致視網膜水腫出血滲出、從而促進眼底新生血管形成[2]。組織因子(tissue factor, TF)即凝血因子Ⅲ，是氨基酸殘基組成的跨膜單鏈糖蛋白，具有凝血、血管新生、信號傳遞受體等多種生理病理過程[2]。血管內皮生長因子抑制劑——雷珠單抗(ranibizumab)被FDA批準用于糖尿病視網膜病變黃斑水腫的治療[3]。

本研究擬探討雷珠單抗聯合玻璃體切割治療PDR的療效及采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)定量測定TF、VEGF細胞因子含量以評估治療方面的影響，現將相關情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月至2020年6月上海市普陀區人民醫院眼科收治入院的PDR患者53例(56眼)。其中男27例(29眼)，女26例(27眼)，年齡(51.13±13.62)歲，根據治療方式不同分為對照組(n=26)和觀察組(n=30)。單純行玻璃體切割術者為對照組，其中男11例12眼，女13例14眼，年齡(51.27±17.15)歲;玻璃體切割術前3～5 d行玻璃體內注射雷珠單抗者為觀察組，其中男16例17眼，女13例13眼，年齡(50.84±12.74)歲。隨訪時間為3個月。

納入標準：確診為PDR患者均為增生期；存在玻璃體積血和牽拉性視網膜脫離的手術指征。排除標準：有抗VEGF治療史；其他非PDR眼底??；影響眼底觀察的疾病，如重度白內障和角膜病變及虹膜炎、青光眼、既往眼部外傷史；嚴重心、肝、腎疾病不能耐受手術的全身性疾?。惶悄虿〔〕叹?年以上；術前空腹血糖控制在3.9～8.3 mmol/L，血壓<150/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。本研究經上海市普陀區人民醫院倫理委員會批準，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 觀察組玻璃體內注射雷珠單抗 嚴格無菌操作，在顳下方距角膜緣4 mm平坦部垂直進針，注入雷珠單抗0.05 mL(含雷珠單抗0.5 mg)。次日觀察眼壓、前房及眼內情況。注藥術后3～5 d再行玻璃體切割手術。

1.3 25G玻璃體切割手術 所有患者均接受標準的25G玻璃體切割術治療。玻璃體樣本收集：開瞼器開瞼，0.5 g/L碘伏稀釋液沖洗消毒結膜囊，再用無菌生理鹽水反復沖洗，無菌紗布吸盡結膜囊的殘液。玻璃體腔灌注前由睫狀體平坦部抽取玻璃體液樣本約200 μL，至EP管于-80℃冰箱保存。根據晶狀體混濁情況，決定行25G玻切術前是否行白內障超聲乳化手術。將玻璃體混濁部分四周切除，剝除增殖膜，避免牽扯視網膜，使視網膜復位，視網膜活動性出血病灶給予電凝止血，發現視網膜裂孔給予視網膜光凝或在鞏膜外冷凝裂孔，必要時給予硅油填充。

1.4 VEGF和TF定量測定 人VEGF和TF定量測定采用雙抗體夾心ELISA法，嚴格按照說明書操作。

1.5 術后隨訪情況 記錄手術后3 d、1個月和3個月時2組患眼的最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，以最小分辨角對數(LogMAR)視力表示。德國海德堡公司OCT儀進行測量并記錄術后3 d、1個月和3個月時的平均黃斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)，即視網膜中心凹內界膜至視網膜色素上皮層之間的垂直距離。應用裂隙燈觀察角膜、結膜、前房和晶體情況。眼底鏡、前置鏡和B超觀察眼底有無出血、眼內炎、視網膜脫離等并發癥情況，定期監測眼壓。

2 結 果

2.1 一般資料比較 納入標準流程圖見圖1，患者的基本資料見表1。

圖1 納入標準流程圖

表1 2組患者一般資料比較

2.2 視力比較 結果(表2)顯示：2組治療前對照組和觀察組BCVA均值分別為1.45±0.46、1.36±0.51，差異無統計學意義(t=0.086)。對照組治療后3 d、1個月、3個月BCVA均值分別為1.08±0.47、0.95±0.50、0.83±0.32，較治療前BCVA均值提高明顯，組內差異均有統計學意義(F=18.356，P<0.05)，觀察組治療后3 d、1個月、3個月BCVA均值分別為0.89±0.38、0.79±0.48、0.65±0.43，較治療前BCVA均值提高明顯，組內差異均有統計學意義(F=20.174，P<0.05)。治療后3 d、1個月及3個月觀察組優于對照組BCVA均值，組間差異均有統計學意義(t=3.644、3.525、4.447，P<0.05)。

表2 2組治療前后BCVA比較

2.2 黃斑厚度比較 結果(表3)顯示：對照組治療后1個月、3個月CMT均值分別為(352.85±56.57)、(343.85±53.65) μm，較治療3 d后CMT均值(383.56±93.13)μm逐漸降低，組內差異均有統計學意義(F=26.847，P<0.05)，觀察組治療后1個月、3個月CMT均值分別為(239.15±25.24)、(212.15±29.62) μm，較治療后3 d的CMT均值(272.53±86.92) μm逐漸降低，組內差異均有統計學意義(F=23.643，P<0.05)。治療后觀察組3 d、1個月、3個月CMT均值明顯低于對照組，組間差異均有統計學意義(t=4.947、3.592、14.770，P<0.05)。

表3 2組治療后CMT比較

2.3 VEGF和TF比較 結果(表4)顯示：觀察組玻璃體內注射雷珠單抗后玻璃體VEGF含量均值[(130.68±30.39) pg/mL]與TF含量均值[(153.88±32.13) pg/mL]低于對照組玻璃體VEGF含量均值[(315.65±43.41) pg/mL]與TF含量均值[(281.00±57.34) pg/mL]，差異均有統計學意義(t=25.426、15.843，P<0.05)。

表4 2組玻璃體中VEGF、TF水平比較

2.4 手術時間及并發癥比較 結果(表5)顯示：觀察組手術時間均值[(63.32±9.24) min]低于對照組手術時間均值[(85.68±11.09) min；t=10.547，P<0.05]，術中發生醫源性裂孔、電凝止血、術后出血例數低于對照組(P<0.05)，差異均有統計學意義。

表5 2組患者手術時間及術中術后并發癥比較

3 討 論

PDR是致盲性眼病之一，玻璃體切割手術是PDR有效的治療方法，可有效清除玻璃體積血、解除玻璃體視網膜牽拉，使脫離的視網膜復位，有利于黃斑水腫消退，逐步恢復視力。近年來對PDR的研究不斷深入，發現多種細胞因子參與此過程，如VEGF、色素上皮衍生因子(pigment epithelium-derived factor，PEDF)、TF，PDR的發病機制復雜。正常情況下，血液循環中不存在TF。當血管壁的完整性受到破壞損傷時，TF暴露于血液循環中，通過激活凝血級聯反應發揮止血作用。缺血及缺氧情況時，TF蛋白活性釋放增加，促進凝血和新生血管的形成[4]。炎癥時上調的TF加速凝血級聯反應，形成“凝血反應-炎癥反應”循環[5-6]。并且TF能通過凝血途徑產生凝血酶，促使活化的血小板釋放VEGF，同時VEGF可以上調TF的表達[7]。因缺氧產生的VEGF，通過增加緊密連接蛋白的磷酰化，使視網膜血管通透性增強，從而促進炎性因子分泌增加，誘導炎癥反應，加重黃斑水腫[8]。

有研究[9]報道，DR患者隨著病程加重，房水中的VEGF和TF含量逐步增高，在增生性DR病變組VEGF和TF含量明顯增高且VEGF和TF含量正相關。PDR患者纖維增殖膜和視網膜粘連緊密，常規玻切術中剝膜時可能引起出血和醫源性裂孔，雷珠單抗是人源化重組抗血管內皮生長因子單克隆抗體片段Fab部分，能抑制眼底的新生血管形成，改善黃斑水腫[10]。雷珠單抗能減輕炎癥反應促進新生血管萎縮[11-12]。雷珠單抗有助于玻切術，玻璃體內注射雷珠單抗聯合玻璃體切割術，手術時間短于單純玻璃體切割組，新生血管出血次數及光凝使用次數減少，術中術后并發癥降低[13]。研究[14]表明，玻璃體內注射雷珠單抗可明顯提高不同OCT分型DME患眼的視力，降低黃斑中心凹視網膜厚度，其中以彌漫性黃斑水腫療效最為顯著，視力與橢圓體帶的完整性相關。

本研究顯示，玻璃體切割手術治療后對照組和觀察組3 d、1個月、3個月BCVA均值提高，對照組和觀察組1個月、3個月CMT均值較治療后3 d降低，黃斑水腫改善，觀察組玻切術前玻璃體內注射雷珠單抗后再行玻切術后CMT均值及BCVA均值優于對照組。觀察組玻切術中見眼底視網膜新生血管減少，操作時手術視野的清晰度明顯提高，更容易剝除增殖膜，從而手術時間縮短、醫源性裂孔減少、術中術后出血風險減少。聯合治療能減少術中和術后各種并發癥，提高視力[15-16]。ELISA法測量觀察組玻璃腔內注射雷珠單抗治療后玻璃體VEGF與TF含量明顯低于對照組，表明聯合治療能顯著抑制VEGF和TF表達。

綜上所述，雷珠單抗聯合玻切治療可控制PDR患者病情的進展，有效促進黃斑視網膜水腫的恢復，提高視力，已成為PDR的綜合治療模式。本研究樣本量較小且隨訪時間較短，未能測量PDR患者行抗VEGF治療前VEGF和TF的含量以及如何選擇玻璃體切除聯合雷珠單抗注射的時間點，還需更大樣本、更長隨訪時間的多中心研究來探討。