老年人口腔管理的最佳證據(jù)總結(jié)

薄琳，武曌，陳寶玉，賴小星，陳文秀，朱宏偉，霍曉鵬

調(diào)查顯示，我國95.71%的老年人口腔衛(wèi)生差，89.05%存在齲齒、殘冠、殘根等牙齒問題，87.33%有牙齦問題；生理性唾液分泌減少和藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的口干在老年人中常見，且口干與齲齒增加相關(guān)[1-2]。部分老年人入院后患者角色強(qiáng)化，在疾病完全不影響下床活動(dòng)及生活自理的情況下，常忽略基本的個(gè)人衛(wèi)生，導(dǎo)致住院老年人的口腔健康明顯不如非住院的老年人[3]。口干、口腔衛(wèi)生不良和齲齒導(dǎo)致老年人味覺下降，影響進(jìn)食，導(dǎo)致營養(yǎng)不良；牙齒缺失、松動(dòng)或假牙，影響說話、吞咽和社交，對老年人的生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。研究表明，不良的口腔衛(wèi)生是老年人肺炎的一個(gè)重要因素[4]。因此，老年人口腔衛(wèi)生必須受到重視。科學(xué)、規(guī)范的口腔護(hù)理是維持老年人口腔以及整體健康的基本條件，而臨床執(zhí)行的老年人口腔護(hù)理實(shí)踐尚缺乏高質(zhì)量的循證基礎(chǔ)；通過系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)目前國內(nèi)外已有權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布口腔管理相關(guān)臨床實(shí)踐指南/專家共識，本研究基于臨床實(shí)踐指南/專家共識總結(jié)老年人口腔管理的最佳證據(jù)，為臨床老年人口腔管理提供參考。

1 資料與方法

1.1證據(jù)檢索 應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索指南相關(guān)網(wǎng)站和電子數(shù)據(jù)庫，包括國際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network，GIN)、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)站(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、美國國家指南庫(National Guideline Clearinghouse，NGC)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO)、醫(yī)脈通中國臨床指南協(xié)作網(wǎng)、Cochrane Library、Joanna Briggs Institute、PubMed、萬方、知網(wǎng)等；指南發(fā)布時(shí)間截止2020年6月1日。英文檢索詞：oral OR mouth，health OR hygiene OR care，aged OR geriatrics OR eld* OR old*，guideline* OR best practice*中文檢索詞：口腔護(hù)理/口腔衛(wèi)生/口腔健康、老年人/老年患者、指南/最佳實(shí)踐/護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)/專家共識。

1.2文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①公開發(fā)表的老年人口腔管理或涉及老年患者口腔管理內(nèi)容的臨床實(shí)踐指南或?qū)＜夜沧R；②語言為中文或英文；③納入最近更新版本指南或?qū)＜夜沧R。排除標(biāo)準(zhǔn)：①國外指南翻譯版本、指南解讀；②有任何信息省略的非完整性指南。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及評價(jià)過程 采用2012年更新的臨床指南研究與評估工具(Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[5]進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，本研究納入的指南/專家共識由項(xiàng)目組中2名經(jīng)過JBI循證系統(tǒng)培訓(xùn)的研究員獨(dú)立完成，如存在分歧，則請第3名研究員協(xié)助判斷。

2 結(jié)果

2.1檢索結(jié)果與納入指南/專家共識的一般資料 本研究經(jīng)過檢索、剔重、初篩和復(fù)篩排除，最終納入8篇臨床實(shí)踐指南/專家共識，其中4篇專門針對老年人，分別為針對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)1篇，老年照護(hù)者1篇，急性病住院患者1篇，老年人1篇；另外4篇內(nèi)容涉及老年人口腔管理，納入指南/專家共識的一般資料見表1。

表1 納入指南/專家共識的一般資料

2.2納入指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究共納入指南/專家共識8篇[6-13]，運(yùn)用AGREEⅡ進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，范圍和目的領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比77.78%～100%(中位數(shù)97.22%)，利益相關(guān)人員領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比37.50%～83.33%(中位數(shù)50.00%)，指南開發(fā)嚴(yán)格性領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比21.43%～95.24%(中位數(shù)41.67%)，清晰性領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比70.83%～100%(中位數(shù)83.33%)，適用性領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比33.33%～77.78%(中位數(shù)38.89%)，獨(dú)立性領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比16.67%～91.67%(中位數(shù)33.33%)，僅NICE[10]和RNAO[12]的循證指南在6個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比≥60%，推薦級別為A級，其余指南推薦級別為B級。

2.3證據(jù)匯總及生成 對納入的指南/專家共識進(jìn)行內(nèi)容提取，獲得相關(guān)證據(jù)，并追溯相應(yīng)的原始文獻(xiàn)，采用JBI證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[14]，對納入的證據(jù)進(jìn)行Level 1～5分級；根據(jù)證據(jù)FAME評價(jià)表，由研究組成員對獲取的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行可行性、適宜性、臨床意義與有效性評價(jià)，將推薦級別劃分為A級推薦(強(qiáng)推薦)和B級推薦(弱推薦)，最終納入27條證據(jù)，見表2。

表2 最 佳 證 據(jù) 總 結(jié)

3 討論

3.1老年人口腔管理推薦意見分析 本研究共納入8篇指南/專家共識，從口腔評估、實(shí)施、評價(jià)、義齒的護(hù)理、特殊口腔問題的護(hù)理、口腔相關(guān)護(hù)理教育、口腔護(hù)理管理7個(gè)方面內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，共27條證據(jù)。對各指南/專家共識的內(nèi)容分析顯示，7篇指南/專家共識均提及口腔護(hù)理評估，提示口腔護(hù)理評估的作用是普遍被認(rèn)可的，采用標(biāo)準(zhǔn)、有效、可靠的口腔評估工具對老年人口腔狀況進(jìn)行評估，并結(jié)合疾病史、口腔衛(wèi)生習(xí)慣、信念、口腔健康史、自理能力和用藥情況等，為其制定個(gè)性化的口腔管理計(jì)劃，是實(shí)施口腔護(hù)理的第一步，也是做好口腔管理的前提。國外已有系統(tǒng)評價(jià)[15]總結(jié)出適用于老年人的口腔評估工具，然而，國內(nèi)關(guān)于口腔評估工具的研究僅有趙彩均[1]對簡明口腔健康檢查表(BOHSE)及王劼瓊等[16]對口腔健康評估量表(Oral Health Assessment Tool，OHAT)進(jìn)行漢化及信效度檢驗(yàn)，提示需要進(jìn)一步通過循證的方法研制出適用于老年人群的本土化口腔評估工具。含氟牙膏的使用和牙刷刷洗法是目前公認(rèn)的行之有效的口腔護(hù)理方法，8篇指南/專家共識均有提及。牙刷刷洗法中推薦使用電動(dòng)牙刷，但在推廣時(shí)需結(jié)合我國居民的經(jīng)濟(jì)水平。納入的8篇文獻(xiàn)均有涉及義齒相關(guān)內(nèi)容，如何進(jìn)行義齒清潔、保存及義齒相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防。對于老年人口腔管理，義齒護(hù)理是很重要的一部分，它不同于自然牙的護(hù)理方法，需特別對待，包括專用義齒刷、義齒清潔片等均需額外關(guān)注。作為口腔管理的第一執(zhí)行者，護(hù)理人員的知識、態(tài)度和行為直接影響口腔管理效果[17]。研究顯示，教育培訓(xùn)可以改善醫(yī)務(wù)人員的口腔護(hù)理相關(guān)知識、態(tài)度和行為[18-19]。本研究所納入的8篇文獻(xiàn)也均有提及對護(hù)士進(jìn)行口腔護(hù)理教育相關(guān)問題，說明護(hù)士接受口腔相關(guān)護(hù)理教育的重要性。

3.2啟示 在我國，正面臨嚴(yán)峻的人口老齡化問題[20]，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)成為老年人社會化養(yǎng)老的重要方式[21]，但我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)仍處于起步階段，服務(wù)質(zhì)量參差不齊，缺乏統(tǒng)一的服務(wù)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，缺乏對老年人的口腔護(hù)理評估與操作規(guī)范等[22]。李艷玲等[23]對養(yǎng)老院的106名護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員面臨老年人不配合、害怕疼痛和物資缺乏等問題，不能提供最佳口腔護(hù)理，難以根據(jù)老年人生理特征與身體功能及時(shí)判斷其健康狀況和了解口腔護(hù)理需求。也有研究發(fā)現(xiàn)，我國養(yǎng)老院機(jī)構(gòu)由于護(hù)理人員數(shù)量缺乏，而老年人照護(hù)需求多、難度大、個(gè)性化強(qiáng)等特點(diǎn)，導(dǎo)致護(hù)理人員并不能提供足夠多的口腔護(hù)理[24]。為此，我國應(yīng)亟需構(gòu)建一套科學(xué)、完整的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)體系，并將口腔護(hù)理納入質(zhì)量管理的一部分，為護(hù)理人員提供口腔健康教育，讓老年人得到更專業(yè)化的口腔服務(wù)和照護(hù)。

3.3局限性 通過對8篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)發(fā)現(xiàn)目前老年人口腔管理指南/專家共識處于中等質(zhì)量水平，在指南的參與人員、開發(fā)的嚴(yán)謹(jǐn)性、適用性和獨(dú)立性方面均需提高。通過檢索發(fā)現(xiàn)，國外指南在受眾人群方面劃分較細(xì)，但存在的口腔問題及口腔管理的推薦意見大致一致，在證據(jù)應(yīng)用過程中，應(yīng)根據(jù)受眾人群、患者自理能力、人力、物力資源等的差異選擇適合的證據(jù)內(nèi)容。部分指南/專家共識制定時(shí)間較為久遠(yuǎn)，缺乏更新。我國目前僅有一部由原衛(wèi)生部于2010年頒布的基于專家共識的口腔健康指南，尚無單獨(dú)針對老年人的口腔健康指南，提示我國應(yīng)結(jié)合本土人群特征和需求盡快制定我國老年人口腔管理指南。