衰弱對射血分數正常老年心力衰竭患者心臟功能及心功能相關生化指標水平的影響

李松,陳利,劉凌琳,章陳晨

中國人民解放軍陸軍軍醫大學第一附屬醫院老年醫學科,重慶 400038

射血分數正常心力衰竭(HFNEF)是指臨床上存在心力衰竭(HF)癥狀但左室射血分數(LVEF)≥45%的心血管疾病，約占HF總數的50%以上，具有發病率高、病死率高的特點[1]。隨著我國人口老齡化的加劇，HFPEF的發病率也在不斷上升。衰弱是一種復雜的臨床綜合征，是由于老年人生理儲備下降導致機體抗應激能力衰退，極易在臨床上出現負性事件，對機體血壓調控、疾病病死率及預后不良等均有顯著影響，是老年醫學面臨的重大問題[2-3]。有研究[4]表明，衰弱會延長HF患者的住院時間，是HF患者病死率的預測指標。目前，有關衰弱對老年HFPEF患者心功能影響的研究較少，故本研究旨在分析衰弱對老年HFPEF患者心功能及相關生化指標的影響，以期為臨床上治療HFNEF合并衰弱提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 取2019年1月至2020年1月陸軍軍醫大學第一附屬醫院收治的老年HF患者127例，根據衰弱診斷情況將患者分為衰弱組(54例)與非衰弱組(73例)，其中，衰弱組男38例，女16例；年齡(67.2±5.4)歲；非衰弱組男43例，女30例，年齡(66.5±5.6)歲。兩組患者的性別比例、年齡差異無統計學意義(P> 0.05)，有可比性。研究經陸軍軍醫大學第一附屬醫院倫理委員會批準，所有患者與家屬知情同意。

1.2 診斷標準 衰弱的診斷標準：參考Fried量表[5]，具體包括握力、無意識體質量下降、疲憊情況、軀體活動量和軀體功能5個方面，患者滿足任意3條及以上，即為衰弱。HFNEF的診斷標準參考2007年歐洲HFNEF診斷專家建議[6]：(1)存在HF的癥狀及體征；(2)心臟收縮功能正常或輕度異常，心臟超聲檢查顯示LVEF≥45%，左心室無擴大；(3)左心室舒張功能異常，左心室舒張末期容積指數(LVEDVI)< 97 mL/m2。

1.3 納入與排除標準 納入標準：(1)臨床檢查符合HF和HFNEF的診斷標準；(2)患者性別不限，年齡≥60歲；(3)患者超聲心電圖圖像清晰，臨床資料完整。排除標準：(1)經檢查存在惡性腫瘤的患者；(2)存在急性心肌梗死、心肌病、先天性心臟病等疾病患者；(3)存在嚴重腎功能異常及其他臟器功能性障礙患者；(4)處于疾病急性發作期。

1.4 觀察指標 (1)臨床基線資料：分別收集兩組患者的性別、年齡、體質指數(BMI)、基礎性疾病(高血壓、糖尿病、心房顫動、冠心病)和心功能分級。(2)心功能指標：所有患者入院72 h內行超聲心電圖檢查，檢測并記錄患者的LVEF、左室舒張末期內徑(LVEDD)和室間隔厚度(IVST)；測量舒張早期左房室瓣血流最大充盈速度(VE)與舒張晚期最大充盈速度(VA)，計算VE/VA值。(3)心功能生化指標：所有患者晨起抽取空腹靜脈血6 mL，采用熒光免疫法檢測患者的B型利尿鈉肽(BNP)、N末端B型利尿鈉肽原(NT-proBNP)和超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平。(4)心臟不良事件：主要包括急性心肌梗死、惡性心律失常和心源性死亡等。

2 結果

2.1 兩組患者臨床基線資料比較 兩組患者性別、年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)；非衰弱組的BMI值和基礎性疾病(高血壓、糖尿病、心房顫動、冠心病)發病情況均高于衰弱組(P< 0.05)；兩組患者心功能分級情況比較，差異有統計學意義(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

2.2 兩組患者心功能指標比較 衰弱組患者的LVEF、LVEDD和VE/VA水平低于非衰弱組(P< 0.05)，IVST水平高于非衰弱組，差異有統計學意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組患者心功能指標比較

2.3 兩組患者心功能生化指標比較 衰弱組患者的BNP、NT-proBNP和hs-CRP水平均高于非衰弱組，差異有統計學意義(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組患者心功能生化指標比較

2.4 兩組患者心臟不良事件發生情況比較 所有患者隨訪3個月。隨訪期間，兩組患者均有心臟不良事件發生。衰弱組的急性心肌梗死、惡性心律失常和心源性死亡發生率均高于非衰弱組，心臟不良事件總發生率衰弱組為29.63%(16例/54例)高于非衰弱組的10.96%(8例/73例)，差異有統計學意義(P< 0.05)。見表4。

表4 兩組患者心臟不良事件發生情況比較[例(%)]

3 討論

衰弱在老年人群中較為常見，主要臨床表現為疲勞、跌倒、不自覺體質量下降、身體活動能力及自我護理能力下降等，不僅會增加老年人對長期護理的需求，還會增加其住院和死亡風險，是多種疾病共存的危險因素[7-8]。衰弱是HF患者就診及住院次數增加、住院死亡風險增高的獨立預測因子，在老年HF患者中的占比約為7.5%，嚴重影響HF患者的預后及生存率[9]，因此，研究衰弱對HF患者心功能的影響，制定相應的護理服務，在提高患者生活質量，改善預后方面，意義重大。

本研究結果顯示，衰弱組與非衰弱組患者在性別和年齡方面差異無統計學意義，但兩組患者心功能分級、BMI值和基礎性疾病發病情況等指標比較，非衰弱組要優于衰弱組，提示衰弱的發生與患者合并基礎性疾病及心功能情況有關。徐志華等[10]對190例老年慢性心力衰竭(CHF)患者進行問卷調查發現，所有患者均存在不同程度的衰弱，且患者的衰弱水平與心功能分級呈正相關。CHF患者由于患病會引起心排血量下降，導致呼吸困難、全身乏力等臨床癥狀的出現，而這些癥狀會進一步導致患者精神萎靡、活動減少或睡眠質量下降[11]，使患者出現衰弱的情況，同時，合并存在的其他基礎性疾病(如高血壓、糖尿病等)會加重這一情況的出現。HFNEF又稱舒張性心力衰竭，對比兩組患者的心臟舒張功能指標可知，衰弱組患者的LVEF、LVEDD和VE/VA水平低于非衰弱組，IVST水平高于非衰弱組，表明衰弱會影響HFNEF患者的心臟舒張功能。隨著年齡的增加，衰弱情況的檢出率也不斷增大，患者的心肌僵硬程度、心肌彈性情況不斷惡化，引起心臟舒張功能降低，同時高血壓、心房顫動等疾病發生率的增加，也會引起代償性左心室壁肥厚，導致左心室順應性下降，進一步降低心臟舒張功能[12-13]。BNP和NT-proBNP可反映心臟的收縮功能，水平越高，心臟的收縮功能越差；hs-CRP是重要的炎性因子，HF患者存在慢性炎癥的特性，會影響患者體內炎性細胞因子的釋放水平[14-16]，研究發現，衰弱組患者的BNP、NT-proBNP和hs-CRP水平均高于非衰弱組，進一步提示衰弱會影響患者的心臟舒張功能。對比兩組患者的心臟不良事件發生情況可知，衰弱組的心臟不良事件總發生高于非衰弱組，表明衰弱會影響HFNEF患者的預后和生存情況。Gastelurrutia等[17]對1 314例HF患者進行了為期3年的隨訪研究，其中衰弱患者占44.2%，COX回歸分析發現，衰弱與HF患者生存率降低獨立相關，表明衰弱會影響HF患者的生存率。

綜上所述，對比非衰弱HFNEF患者，衰弱HFNEF患者有更高的基礎疾病發生率，衰弱會影響HFNEF患者的心臟舒張功能，提高BNP、NT-proBNP和hs-CRP水平，促進心臟不良事件的發生。