老年科醫院獲得性肺炎的病原學分布與耐藥性分析

鄭桂花，王小敏，李玉華，樓慧玲

1.廣東省廣州市老人院老年病治療中心，510550；2.廣東省廣州市第一人民醫院老年病科

醫院獲得性肺炎(HAP)是指患者住院期間沒有接受有創機械通氣、未處于病原感染的潛伏期，而于入院48h后新發生的肺炎[1-3]。老年科患者，常伴有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、癡呆、心腦血管病、惡性腫瘤等多種疾病，也是發生HAP的危險因素。本研究對廣州市第一人民醫院老年科自2018年8月到2019年8月189例老年HAP患者進行回顧性分析，研究其病原菌分布、藥敏情況，為老年HAP患者的抗感染藥物的合理選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 回顧性收集189例廣州市第一人民醫院老年病科自2018年8月到2019年8月參照HAP診斷標準[1]確診HAP的老年患者支氣管分泌物的病原菌培養陽性結果及藥物敏感試驗結果。

1.2 標本的采集、送檢及細菌鑒定和藥敏試驗 HAP臨床診斷確定后，按臨床規范[4]在使用抗生素治療前采集痰液或肺泡灌洗液標本，所有痰標本均來自下呼吸道，對于可自行排痰的患者于清晨清潔口腔后，指導或輔助患者用力咳出呼吸道深部的痰液吐至一次性無菌痰杯，對不能自行咳痰的患者采用一次性無菌吸痰管吸取下呼吸道痰液置于無菌試管中，或行纖維支氣管鏡吸痰或肺泡灌洗液置于無菌試管中，痰液標本在2 h內送檢，肺泡灌洗液標本在30 min內送檢；標本涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標本(中性粒細胞數> 25個/低倍鏡視野，上皮細胞數< 10個/低倍鏡視野，或兩者比值> 2.5∶1)，以合格標本接種于平板培養基；采用全自動細菌鑒定儀(美國BD公司)對菌株進行鑒定，細菌鑒定的方法及步驟均嚴格參照原衛生部頒布的《全國臨床檢驗操作規程》[4]有關要求進行。所有菌株經Vitek2全自動微生物鑒定系統或API細菌鑒定系統進行鑒定；分離到的病原菌采用Vitek2全自動微生物鑒定系統進行藥物敏感試驗，K.B法進行補充。

2 結果

2.1 患者基本情況 189例HAP患者平均年齡88.67歲，男性135例，女性54例，發生HAP前90天內92.06%(174/189)的患者使用過抗菌藥物；病原菌為多重耐藥菌的患者平均年齡為90歲。189例HAP患者基礎病：有84例(44.44%)合并高血壓、81例(42.76%)合并糖尿病、66例(34.92%)合并COPD、62例(32.91%)合并冠心病、47例(24.87%)有惡性腫瘤病史、45例(23.81%)患者營養不良(BMI< 18.5)、40例(21.05%)合并腦血管病、35例(18.52%)患者氣管切開術后。

2.2 病原菌構成 確診HAP189例，分離出病原菌151株，其中革蘭陰性桿菌140株(92.72%)，革蘭陽性菌8株(5.3%)，真菌3株(1.99%)；前五位病原菌依次：銅綠假單胞菌(28.48%)、流感嗜血桿菌(13.25%)、鮑曼不動桿菌(10.6%)、大腸埃希氏菌(10.6%)、肺炎克雷伯菌(9.27%)。見表1。

表1 189例醫院獲得性肺炎患者病原菌分布情況

2.3 前5位多重耐藥菌分布情況 鮑曼不動桿菌多重耐藥菌比例最高，其次是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌。見表2。

表2 189例醫院獲得性肺炎患者病原菌中前5位多重耐藥菌分布情況

2.4 合并不同基礎病變的老年HAP患者前4位病原菌和耐藥性 氣管切開術后狀態的老年HAP常見病原菌為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌，兩者多重耐藥菌比例高達66.67%；糖尿病HAP患者中常見病原菌依次為大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌，其中大腸埃希菌多重耐藥比例高達57.14%；惡性腫瘤晚期HAP患者常見病原菌為鮑曼不動桿菌，多重耐藥比例達58.33%；癡呆HAP患者常見病原菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌，其中肺炎克雷伯菌多重耐藥比例最高60.00%；COPD的HAP患者常見病原菌為銅綠假單胞菌，但感染鮑曼不動桿菌多重耐藥比例高達41.67%；營養不良(BMI< 18.5 kg/m2)的HAP患者常見病原菌依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌，大腸埃希菌的耐藥比例達42.86%。前4位病原菌及多重耐藥菌比例詳見表3。

表3 合并不同基礎疾病狀態老年醫院獲得性肺炎患者的前4位病原菌及耐藥性(%)

3 討論

HAP因發病時間、患者基礎疾病狀況、病情嚴重程度、甚至地區、醫院和科室不同，病原菌譜均存在明顯差異[5-7]。本文通過對老年科HAP病原學分布、藥敏狀態及合并不同基礎疾病情況下老年HAP患者的病原學分布及耐藥性情況進行了回顧性分析。本研究發現，革蘭陰性桿菌為廣州市第一人民醫院老年科HAP主要致病菌，構成比高達92.72%，高于既往研究的62.80%～87.50%[8-9]。故認為可能與本研究對象中長期住院患者較多、人群相對集中，從而分離的病原菌相對集中，革蘭陰性桿菌分離率更高。與3項對大型綜合醫院HAP病原學的調查結果相似[7，10-11]，本研究發現老年HAP首要致病菌仍是銅綠假單胞菌，考慮與以下老年人群銅綠假單胞菌感染高風險因素更多有關：免疫功能低下、氣道防御屏障破壞、慢性結構性肺病、肺功能減退等[12]。

本研究顯示，老年HAP前五位致病菌中除流感嗜血桿菌外，鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌均有較高比例的多重耐藥菌。老年HAP多重耐藥比例較高，與老年患者免疫力差、不規范使用抗生素、多病共存、反復長期住院或輾轉于不同醫療機構、因疾病需要長期留置人工管道等因素有關。提示抗生素合理使用并結合預防感染策略對降低老年HAP病原菌耐藥性至關重要。

本研究還顯示，氣管切開術后、糖尿病、惡性腫瘤晚期、COPD、癡呆、BMI< 18.5 kg/m2等不同基礎疾病狀態下的老齡HAP患者，有著不同的前4位病原學分布、耐藥性特點。氣管切開術后狀態的老齡HAP前2位致病菌為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌；糖尿病患者的老齡HAP常見致病菌為大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌，其中大腸埃希菌耐藥比例最高；惡性腫瘤晚期合并老年HAP最常見致病菌及耐藥菌比例最高均為鮑曼不動桿菌；癡呆中、晚期的老年HAP患者常見致病菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌，其中肺炎克雷伯菌多重耐藥菌比例最高；COPD老年HAP患者常見致病菌為銅綠假單胞菌，但鮑曼不動桿菌耐藥菌比例更高；營養不良(BMI< 18.5 kg/m2)的老年HAP患者常見致病菌依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌，其中大腸埃希菌耐藥菌比例更高。以上結果提示，不同基礎疾病對老年HAP的病原學分布及耐藥性有影響，因此針對不同基礎疾病的老年科HAP患者，在治療基礎病的同時，采取相應的預防措施和抗感染策略，更有利于降低老年HAP的發病率及多重耐藥菌的發生率。

綜上所述，廣州市第一人民醫院老年科HAP患者的病原菌以革蘭陰性菌為主,銅綠假單胞菌為最常見病原菌，常見病原菌的多重耐藥菌比例較高；合并不同基礎疾病的老年HAP患者，其主要病原菌及耐藥性不同。應結合老年HAP患者合并的基礎疾病，制定合理的防治感染策略，合理應用抗生素，降低耐藥性產生，改善患者預后。