多模式保溫對腹腔鏡輔助下胃癌根治術老年患者圍術期體溫和恢復情況的影響

惠萍，陳蘭仁，王松

1.中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)西區 安徽省腫瘤醫院麻醉科，合肥 230031；2.中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院) 麻醉科

圍手術期低體溫是指人體核心體溫< 36 ℃，是一種嚴重的麻醉并發癥，有多種因素可導致體溫過低。最新的研究表明，老年患者由于體質量與體表面積之比增加，肌肉和皮下脂肪組織減少，代謝產熱率降低等，導致其是低溫的高風險群體[1]。而低體溫可誘發心律失常、心肌缺血等心血管不良事件，同時也與術畢蘇醒延遲、術后感染、出血的發生密切相關。因此積極的保暖措施非常必要，但多數預防低體溫的研究集中在術中，較少涉及麻醉恢復室(PACU)內。本研究設計為隨機前瞻性非盲臨床研究，對我院年齡大于60歲的腹腔鏡輔助下胃癌根治手術的患者使用多模式保溫措施，探討全程多模式保溫對老年患者圍手術期體溫和恢復情況的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年1月至2020年8月間在中國科學技術大學附屬第一醫院西區胃腸外科擇期腹腔鏡輔助下胃癌根治術患者55例，性別不限。按隨機數字法分為多模式保溫組(M組，n=28)和對照組(C組，n=27)。M組男17例，女11例；年齡(64.1±3.6)歲；C組男17例，女10例；年齡(63.6±3.5)歲。兩組患者年齡、身高、體質量、性別構成比、美國麻醉醫師協會(ASA)分級構成比、麻醉時間、手術時間差異無統計學意義(P> 0.05)。本研究方案經本院倫理委員會批準，所有患者術前均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：年齡≥60歲；按ASA分級標準為Ⅰ～Ⅲ級；無明顯心肺肝腎功能障礙。排除標準：術前體溫異常(體溫> 37.5 ℃或< 36.0 ℃)；腎上腺皮質功能異常患者；嚴重心肺功能障礙；電解質紊亂未糾正；精神疾病及認知功能障礙；術中出血量大于600 mL者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方式 患者入手術室后行常規監測，開放靜脈通道。局部麻醉下行橈動脈穿刺置管。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/mL、羅庫溴銨0.8 mg/kg。氣管插管后行機械通氣，術中呼吸參數設置為：潮氣量(VT) 6～8 mL/kg，吸呼比(I/E)1∶1.5，呼吸頻率(RR) 10～14次/min，氧流量2 L/min、吸入氧濃度60%。維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)：35～45 mm Hg。靶控輸注(TCI)丙泊酚(血漿靶濃度1.5～3.5 μg/mL)、瑞芬太尼(血漿靶濃度2.5～6.0 μg/mL)，維持BIS值45～60。七氟醚1%～2%維持麻醉，間隔25～40 min追加順式阿曲庫銨0.1～0.15 mg/kg維持肌松。術畢送患者人PACU，待患者清醒后拔出氣管導管送返病房。

1.3.2 保溫措施 手術室溫度控制在24℃左右，濕度維持在50%～60%。多模式保溫組患者入室前30 min開啟升溫毯至40 ℃預熱；術中應用充氣式升溫毯覆蓋下肢，溫度維持于38℃；輸注液體(包括晶體液、膠體液及紅細胞懸液)加熱至37 ℃。對照組患者未給予特殊保溫加熱措施，暴露皮膚僅予以干凈敷料覆蓋，術中輸注液體均為常溫液體。兩組患者腹腔沖洗液體均加熱至37℃。術畢兩組患者均用棉被包裹轉入PACU，多模式保溫組患者繼續使用充氣式升溫毯覆蓋，溫度維持于38 ℃。

1.3.3 觀察指標 使用紅外線鼓膜耳溫計測量記錄患者入室(T1)、麻醉后30 min(T2)、麻醉后60 min(T3)、關腹(T4)、入PACU10 min(T5)、離開PACU(T6)時的核心溫度；統計術中輸液量、沖洗液量、出血量、尿量、術畢低體溫(鼓膜溫度低于36 ℃)、拔管時間、PACU停留時間及PACU期間寒戰及躁動的發生情況。

2 結果

2.1 術中核心體溫比較 麻醉誘導后M組患者核心體溫穩定，T3～T6時M組核心溫度明顯高于C組(P< 0.05)，見表1。雖然兩組患者麻醉誘導后核心溫度均隨時間逐漸下降，但C組下降程度明顯高于M組(P< 0.01)。

表1 兩組患者不同時點核心溫度下降程度的比較

2.2 術中情況和術后轉歸情況比較 兩組患者術中沖洗液量、術中輸液量、出血量和尿量上差異無統計學意義；但與C組比較，M組患者術后拔管時間和PACU停留時間明顯縮短(P< 0.01)，見表2。

表2 兩組患者術中情況和術后轉歸的比較

M組患者術畢低體溫的發生率明顯低于C組，M組術后寒戰發生率為1例(4%)，躁動發生率為2例(6.7%)，明顯低于C組的7例(26%)和8例(30%)，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組圍手術期低體溫和相關并發癥比較[例(%)]

3 討論

目前臨床上推薦并證實具有良好保溫效果的措施包括提高手術室環境溫度、醫用床墊加溫、下半身覆蓋充氣式保溫毯、輸注液體以及腹腔沖洗液加溫等[2]。現如今大量的臨床研究表明，在患者全身麻醉期間予以合理的保溫措施對于防止患者低體溫的發生具有積極作用，而且在腹部手術中多措施聯合較單一方法保溫效果更優[3]。本研究顯示，多模式保溫組患者術中體溫的下降明顯變緩，且降低程度較對照組低，并且在術畢入PACU多模式保溫組出現低體溫的發生率為7%，而對照組低體溫發生率為33%，M組低體溫發生率明顯低于C組，提示多模式保溫措施能有效防止患者的核心體溫下降，并能有效降低術中低體溫的發生率。這與國外一項多中心預防低體溫的前瞻性、隨機對照研究的結果相似[4]，但M組仍有2例(7%)患者發生低體溫，此發生率高于孫亮等[5]3.3%的研究結果，分析原因，可能與本研究所有患者均為老年人，且大手術術中失血而患者自身產熱慢、體熱丟失多等原因導致保溫的效果不顯著致體溫降低有關。提示在PACU中針對高危人群，采取積極主動的干預措施，也是提高醫療運轉效率，保障圍手術期患者安全的重要環節[6]。

圍手術期保溫不僅有利于患者早期蘇醒和減少住院時間，更可加速患者的術后快速康復及預后[7-8]。而老年患者由于生理變化和病理因素，對術中低體溫(< 36 ℃)更敏感，特別圍手術期寒戰、躁動等不良反應，可增加患者低氧血癥、酸中毒及心血管等意外事件的發生，從而影響患者康復。本研究結果表明，對老年患者中實施有效保溫措施，可明顯縮短患者的拔管時間和PACU停留時間，且PACU期間寒戰、躁動發生率明顯降低，有利于老年患者安全渡過圍手術期。與其他學者在老年患者中的研究結果相似[9]。說明圍手術期多模式加溫可顯著縮短蘇醒時間，提高麻醉蘇醒質量。同時圍手術期保溫不僅降低寒戰、躁動、惡心嘔吐等不良反應發生率，而且可影響皮質醇及胰島素等應激激素和免疫因子的分泌[10]。

綜上所述，全程多模式保溫措施對于全身麻醉老年腹腔鏡輔助下胃癌根治術患者具有明顯的臨床效果，可以維持患者術中體溫平穩，降低低體溫及寒戰的發生，提高麻醉蘇醒質量，與快速康復外科理念相同。