醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用規(guī)范化管理對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付效果的影響分析

賀文

山東省濟(jì)南市中心醫(yī)院醫(yī)保辦公室，山東濟(jì)南 250013

目前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)逐漸完善，在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入中醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用占比也越來越高。醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用管理水平與醫(yī)院效益、醫(yī)院發(fā)展之間有著密切關(guān)系，醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用管理受到高度重視[1-2]。醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用管理主要是指醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保管理部門制定的有關(guān)醫(yī)保支付方式來建立管理制度，從而為參保人員提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，在醫(yī)療服務(wù)中只包括醫(yī)療費(fèi)用及消化醫(yī)療服務(wù)成本，通過醫(yī)保支付方式來實(shí)現(xiàn)診療控制醫(yī)療成本等。《全國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》[3]的頒布維護(hù)了醫(yī)院、保險(xiǎn)、患者的權(quán)益，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的管理做出了詳細(xì)講解。該次研究中將2019 年4 月—2020年4 月間執(zhí)行《全國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》管理的20家醫(yī)院作為研究對(duì)象，主要分析醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用規(guī)范化管理對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付效果產(chǎn)生影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將執(zhí)行《全國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》管理的20 家公立醫(yī)院作為此研究對(duì)象。

1.2 方法

1.2.1 《全國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》評(píng)價(jià)方法 以調(diào)查問卷評(píng)價(jià)的方法評(píng)價(jià)20 家醫(yī)院的管理效果。從醫(yī)保規(guī)范化管理、醫(yī)療費(fèi)用規(guī)范化管理展開評(píng)價(jià)。共包含36 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為10 分，在這36 個(gè)項(xiàng)目中涵蓋4個(gè)方面，即基礎(chǔ)管理、制度管理、流程管理、質(zhì)量管理，基礎(chǔ)管理中包含機(jī)構(gòu)設(shè)置、相關(guān)部門職責(zé)等；制度管理中包含工作通報(bào)制度等；流程管理中包含住院管理等；質(zhì)量管理中包含質(zhì)量評(píng)價(jià)反饋、醫(yī)保指標(biāo)等。4 個(gè)方面評(píng)分總分為100 分，每個(gè)方面總分為25 分，計(jì)算出“醫(yī)保規(guī)范化管理評(píng)價(jià)”得分；另外在調(diào)查問卷中選出12 個(gè)關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用管理項(xiàng)目，計(jì)算出“醫(yī)療費(fèi)用管理評(píng)價(jià)”得分。醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用管理得分與醫(yī)保支付效果關(guān)系為正相關(guān)，費(fèi)用管理越好，支付效果則越好。其中費(fèi)用管理得分在85 分以上為管理良好，得分在84 分以下為管理一般。

1.2.2 醫(yī)保支付效果評(píng)價(jià)方法 使用醫(yī)保支付效果指數(shù)實(shí)施評(píng)價(jià)。計(jì)算方法為定額標(biāo)準(zhǔn)×結(jié)算人次（醫(yī)院實(shí)際收入）與次均基本醫(yī)療費(fèi)用×結(jié)算人次（醫(yī)院應(yīng)得收入）的比值。支付效果指數(shù)≥1.00 為支付效果較好，反之則為支付效果不好。比值大小與醫(yī)院醫(yī)保支付效果為正相關(guān)關(guān)系[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)保規(guī)范化管理得分與醫(yī)保支付效果關(guān)系分析

與基礎(chǔ)管理、制度管理、質(zhì)量管理得分比較，流程管理評(píng)分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。醫(yī)保規(guī)范化管理總得分與醫(yī)保支付效果之間關(guān)系為正相關(guān)性（P＜0.05），可見醫(yī)保服務(wù)越規(guī)范，支付效果就越好；質(zhì)量管理、流程管理、制度管理、基礎(chǔ)管理得分與醫(yī)保支付效果關(guān)系為正相關(guān)（P＜0.05）。見表1。

表1 醫(yī)保規(guī)范化管理得分與醫(yī)保支付效果關(guān)系分析

2.2 醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用管理效果與醫(yī)保支付效果關(guān)系

管理良好醫(yī)院支付效果指數(shù)高于管理一般醫(yī)院支付效果指數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用管理效果與醫(yī)保支付效果關(guān)系

2.3 不同支付效果指數(shù)與醫(yī)保費(fèi)用管理得分之間的關(guān)系

在職工醫(yī)保與居民醫(yī)保中，支付效果指數(shù)較好醫(yī)保費(fèi)用管理得分高于支付效果不好醫(yī)保費(fèi)用管理得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同支付效果指數(shù)與醫(yī)保費(fèi)用管理得分之間的關(guān)系

3 討論

3.1 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的主要功能是保障著醫(yī)療保險(xiǎn)[5]。對(duì)因疾病引起的經(jīng)濟(jì)損失進(jìn)行補(bǔ)償，保險(xiǎn)基金通常是由政府或保方繳納，通過這種醫(yī)療費(fèi)用支付讓受損經(jīng)濟(jì)得到補(bǔ)償。在社會(huì)保障系統(tǒng)工程中醫(yī)療保險(xiǎn)是重點(diǎn)內(nèi)容，保障了支付待遇等，在眾多管理環(huán)節(jié)中醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付是極為重要的，并與改革醫(yī)療基本保險(xiǎn)制度的實(shí)施有著密切關(guān)聯(lián)[6-7]。籌集基金與支付待遇的剛性比較強(qiáng)，管理基金的彈性比較強(qiáng)，醫(yī)療籌集基金收入模式是通過參保人員的繳費(fèi)金額來實(shí)現(xiàn)的[8]。參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)制度與待遇水平相關(guān)政策有著明確規(guī)定，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中參保人員可以享受有剛性的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍等，然而對(duì)不能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員的接受醫(yī)療服務(wù)數(shù)量與種類還沒有統(tǒng)一規(guī)定，這也就導(dǎo)致這一概念較為模糊，但是經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式可以調(diào)控醫(yī)療費(fèi)用的不確定性[9]。

3.2 醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范化管理、醫(yī)療費(fèi)用管理與醫(yī)保支付效果之間的關(guān)系

按照《全國(guó)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)規(guī)范》進(jìn)行管理可有效提高醫(yī)院醫(yī)保管理水平。該研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院醫(yī)保支付效果指數(shù)與醫(yī)保規(guī)范管理總得分之間呈正相關(guān)，可見醫(yī)保規(guī)范管理越好，醫(yī)保支付效果也越好[10-11]。在醫(yī)保規(guī)范管理總得分中，質(zhì)量管理、制度管理、基礎(chǔ)管理得分與醫(yī)保支付效果密切關(guān)聯(lián)，可見醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用規(guī)范化管理效果越好，醫(yī)療保險(xiǎn)支付效果也就較好；在醫(yī)院醫(yī)療管理中涉及內(nèi)容極多，醫(yī)療費(fèi)用管理是極為重要內(nèi)容之一。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用規(guī)范化管理為醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展打下了良好基礎(chǔ)，更保障著醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡與參保人員合理權(quán)益。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用規(guī)范化管理也為醫(yī)院的補(bǔ)償提供了保障，支撐著醫(yī)療服務(wù)成本的控制，充分利用了醫(yī)療資源，讓醫(yī)院醫(yī)保管理水平更上一層樓。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用管理得分與醫(yī)保支付效果指數(shù)之間有著密切關(guān)系，醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用規(guī)范化管理、支付效果、醫(yī)療費(fèi)用超支三者之間呈正相關(guān)關(guān)系。

3.3 醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用管理中的不足

在醫(yī)院中醫(yī)療費(fèi)用管理還不是很理想，主要是因?yàn)槌杀竟芾碇贫炔煌晟啤]有及時(shí)追查異常數(shù)據(jù)等，醫(yī)院管理者需要高度重視會(huì)影響醫(yī)保支付效果的因素。

3.4 完善措施

伴隨著醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)院管理等不斷改革、完善，出現(xiàn)了醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用支付效果概念，醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用支付效果也可以簡(jiǎn)單理解成一種經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償效果。通過醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用支付效果指數(shù)（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)/參保人員實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用）可對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支付效果進(jìn)行有效評(píng)價(jià)。現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用是通過人次付費(fèi)與按病付費(fèi)、疾病診斷相關(guān)分類（DRGs）為主的醫(yī)療方式來實(shí)現(xiàn)的，且與醫(yī)院管理之間有著密切關(guān)系。按病種付費(fèi)及DRGs 付費(fèi)作為醫(yī)療費(fèi)用的收入是與就診患者醫(yī)療費(fèi)用并沒有關(guān)系，而是與收治患者數(shù)量與疾病有直接關(guān)系。

保方對(duì)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用管理是通過總額控制、支付方式等建立醫(yī)保醫(yī)師制度等完成的，在醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用管理中包含臨床路徑管理、分科定額管理等，通過臨床路徑管理在DRGs 費(fèi)用與住院時(shí)間降低方面有著重要意義，戴明環(huán)（PDCA）循環(huán)管理在控制醫(yī)療費(fèi)用、提高管理效能方面意義重大。我國(guó)醫(yī)保支付效果并不是很理想，還有待完善，加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)管理，使管理更規(guī)范、科學(xué)，從基礎(chǔ)做起，不斷完善、強(qiáng)化，使醫(yī)保管理逐漸科學(xué)化、國(guó)際化，預(yù)防因醫(yī)院醫(yī)保管理不當(dāng)引起的不良事件[12]。通過加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用管理制度來改善醫(yī)院醫(yī)保支付效果。

我國(guó)新醫(yī)改制度不斷完善、改革，醫(yī)院也要不斷調(diào)整自身定位，更要根據(jù)自身實(shí)際情況制定戰(zhàn)略性發(fā)展目標(biāo)，徹底發(fā)揮出科研、技術(shù)等方面的優(yōu)勢(shì)，并重視對(duì)人才的培養(yǎng)引進(jìn)先進(jìn)管理方法，制定、完善、整改管理措施，不斷提升醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理質(zhì)量；醫(yī)院管理者建立醫(yī)療保險(xiǎn)工作質(zhì)量管理監(jiān)督小組，其作用是解決醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中遇到的問題、各科室協(xié)調(diào)等，培養(yǎng)管理人才；加強(qiáng)與醫(yī)保人員的溝通，醫(yī)院、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保人員之間的關(guān)系不斷在強(qiáng)化，醫(yī)院積極主動(dòng)與醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)保人員進(jìn)行有效溝通，不僅要保證醫(yī)保人員的合法權(quán)益，也要提高醫(yī)保人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿意程度，構(gòu)建醫(yī)患和諧關(guān)系。

綜上所述，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用規(guī)范化管理效果越好，醫(yī)療保險(xiǎn)支付效果就越好，可見二者之間有著密切關(guān)系。