圍術(shù)期綜合呼吸功能訓(xùn)練對肺癌肺葉切除術(shù)患者的影響

黃秋瑜，華吉娜，張 頡

(無錫市第二人民醫(yī)院 江蘇無錫214000)

肺癌是呼吸系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，患者常表現(xiàn)出胸悶、氣短、發(fā)紺等癥狀，該病不僅發(fā)病率高，病死率也很高[1]。肺葉切除手術(shù)是癌癥早期患者常用的治療手段之一[2]。肺葉切除術(shù)中需要對患者進(jìn)行氣管插管，這種異物刺激易導(dǎo)致患者氣道分泌物增多，同時(shí)術(shù)后肺功能下降也會(huì)導(dǎo)致痰液聚集從而引發(fā)肺部感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者恢復(fù)，降低術(shù)后生活質(zhì)量[3]。如何改善肺癌患者術(shù)后肺功能，提高生存質(zhì)量是臨床密切關(guān)注的問題。有研究報(bào)道，綜合呼吸訓(xùn)練可有效改善患者的肺功能[4]。綜合呼吸訓(xùn)練包括呼吸方式、正確排痰、上下肢運(yùn)動(dòng)練等。本研究對肺癌肺葉切除術(shù)患者實(shí)施圍術(shù)期綜合呼吸功能訓(xùn)練，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2018年10月1日～2019年12月31日我院行肺癌肺葉切除術(shù)患者100例納為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單側(cè)肺葉切除；無轉(zhuǎn)移性腫瘤；術(shù)后恢復(fù)尚可，生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦或妊娠期患者；術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；合并嚴(yán)重肝、腎功能異常疾病；合并肺性腦病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。根據(jù)住院尾號分為觀察組和對照組各50例。對照組患者男31例、女19例，年齡41～72(58.3±3.8)歲。觀察組患者男32例、女18例，年齡41～72(58.3±3.8)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理模式，包括健康教育、用藥護(hù)理、術(shù)后康復(fù)等。

1.2.2 觀察組 采用圍術(shù)期綜合呼吸功能訓(xùn)練。①呼吸訓(xùn)練方法：主要有兩種呼吸模式。縮唇呼氣法：該方法主要步驟為吸氣時(shí)閉嘴以鼻吸氣，停留2～3 s，呼氣時(shí)將氣從口腔排出，值得注意的是嘴唇縮成吹口哨狀，緩慢呼氣，時(shí)間10 s左右，具體呼氣時(shí)間根據(jù)患者個(gè)人情況調(diào)整，以患者個(gè)人不感費(fèi)力為度。腹式深呼吸法：患者術(shù)后清醒后即可練習(xí)腹式深呼吸法，家屬或床位護(hù)士協(xié)助患者取半坐臥位或臥位，雙腿屈曲，放松腹部，患者全身放松，緩慢用鼻子深吸氣到腹部隆起到最大限度后，憋氣2～5 s，逐漸增加到10 s，然后再緩慢呼氣。憋氣時(shí)間可隨著訓(xùn)練的增加而延長，完整的呼氣、吸氣為1次訓(xùn)練，患者每天連續(xù)進(jìn)行10～20次，每天早、晚各訓(xùn)練1次。②肢體鍛煉：患者術(shù)后即可活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)。術(shù)后早期，護(hù)理人員每天由遠(yuǎn)向近、由輕至重地為患者按摩四肢，按摩后為患者進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止關(guān)節(jié)功能喪失；患者可自主運(yùn)動(dòng)時(shí)指導(dǎo)其進(jìn)行雙腳的主動(dòng)訓(xùn)練，如鉤腳、外翻、內(nèi)翻等；同時(shí)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)訓(xùn)練，隨后逐漸指導(dǎo)患者進(jìn)行坐位和行走訓(xùn)練。注意訓(xùn)練時(shí)不可操之過急，應(yīng)循序漸進(jìn)，站立后先在床邊站立一會(huì)兒再進(jìn)行訓(xùn)練。行走訓(xùn)練時(shí)護(hù)理人員要關(guān)注患者的情況，防止胸管脫落，及時(shí)予以糾正，以患者不感到明顯勞累為準(zhǔn)。③指導(dǎo)咳痰：調(diào)整呼吸，以腹部深呼吸法為主，雙手交叉置于胸前，若切口疼痛明顯可將手放置于切口上方，避免咳嗽時(shí)疼痛加重，保持深呼吸將痰液聚集在咽喉部，隨后用力咳出，重復(fù)數(shù)次以便于多排痰；若患者實(shí)在無法自主排痰，護(hù)理人員可先濕化氣道，護(hù)理人員手呈空心狀從下向上、由輕到重叩背部幫助患者排痰。

1.3 評價(jià)指標(biāo) ①肺功能指標(biāo)：采用肺功能儀，每例患者進(jìn)行3次測試，2次測量第1秒用力呼氣量(FEV1)誤差小于5%認(rèn)為該數(shù)值有效。取3次平均值，指標(biāo)包括FEV1、用力肺活量比值(FVC)以及FEV1/FVC。②6 min步行試驗(yàn)(6MWT)[5]：患者在出院前進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)。選擇安靜、空氣流通的走廊進(jìn)行測試，測試前向患者講解測試方法，并監(jiān)測生命體征，保證患者在自身狀況良好的情況下進(jìn)行測試。工作人員記錄患者在6 min內(nèi)走完的全部距離。疼痛評估采用視覺模擬評分法(VAS)[6]：采用10 cm的線段，由患者根據(jù)自身感受進(jìn)行標(biāo)注，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重。③比較兩組生存質(zhì)量評分：采用上海中山醫(yī)院設(shè)計(jì)的慢性呼吸疾病患者生存質(zhì)量調(diào)查表[7]，該量表包括日常生活能力、社會(huì)活動(dòng)能力、抑郁癥狀、焦慮癥狀。每項(xiàng)內(nèi)容按1～4級評分，分?jǐn)?shù)越高表示患者生存質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理后肺功能指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組護(hù)理后肺功能指標(biāo)比較

2.2 兩組護(hù)理前后6MWT及VAS評分比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理前后6MWT及VAS評分比較

2.3 兩組生存質(zhì)量評分比較 見表3。

表3 兩組生存質(zhì)量評分比較(分,

3 討論

肺癌患者由于腫瘤細(xì)胞的浸潤導(dǎo)致呼吸道分泌物增多[8]。此外，手術(shù)過程和術(shù)后相關(guān)操作不可避免地對呼吸道造成刺激，炎性滲出增加，影響肺功能，直接造成細(xì)胞缺氧，進(jìn)一步刺激了呼吸道分泌更多黏液[9]。術(shù)后患者自主排痰功能減弱、切口疼痛等原因容易造成黏液堆積。呼吸道分泌物增多會(huì)削弱氣道的清除能力，患者易發(fā)生術(shù)后肺炎、肺不張等各類并發(fā)癥，如何改善肺葉切除患者術(shù)后的呼吸功能，防止并發(fā)癥的發(fā)生，是臨床醫(yī)生不斷探索的方向[10]。改善呼吸功能最重要的一點(diǎn)即促進(jìn)痰液排出，這是保證患者呼吸功能的基礎(chǔ)，有利于保持呼吸道通暢，也是患者康復(fù)的前提，圍術(shù)期對患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，幫助肺癌患者了解排痰的重要性和掌握正確有效的排痰方法，是促進(jìn)患者預(yù)后的重要手段。

肺葉切除患者肺功能下降的主要機(jī)制為限制性肺功能受限，而常見慢性阻塞性肺疾病的肺功能下降機(jī)制為阻塞性肺功能受限，兩者雖然機(jī)制不同，但是表現(xiàn)出的肺部癥狀與肺功能指標(biāo)均有相同點(diǎn)，患者常表現(xiàn)為胸悶、伴有一定程度的呼吸困難，有效彌散面積減少、通氣血流比例失調(diào)[11-12]。患者為了改善這些癥狀，常常進(jìn)行過度呼吸，這種呼吸方式錯(cuò)誤地利用了輔助呼吸肌群，不僅無法改善呼吸困難的癥狀，還會(huì)引發(fā)呼吸肌疲勞，進(jìn)一步增加缺氧、二氧化碳潴留發(fā)生的概率。如果不及時(shí)糾正，易引發(fā)呼吸衰竭，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。術(shù)后疼痛也是阻礙患者肺功能恢復(fù)的重要原因[8]，排痰時(shí)疼痛較明顯，肌肉處于肌緊張狀態(tài)，患者由于害怕疼痛而回避深呼吸，這些因素都不利于痰液排出。本研究對患者采用呼吸訓(xùn)練法，目的是改正患者錯(cuò)誤的呼吸方式，指導(dǎo)患者養(yǎng)成正確的呼吸方式，其中縮唇呼吸法由于呼氣時(shí)嘴部呈口哨狀緩慢呼氣，可以增加氣道內(nèi)壓，防止呼吸道外壓力的壓迫，避免外周小氣道的塌陷，有助于肺泡內(nèi)氣體向外排出[13]。而腹部深呼吸法則有效地增加了肺活量和肺泡通氣量，吸入氣體分布不均現(xiàn)象有所改善，提高氣體交換效能，同時(shí)也有效降低了患者呼吸時(shí)的疼痛感，結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后肺功能指標(biāo)優(yōu)于對照組(P<0.05)，VAS評分低于對照組(P<0.05)，表明正確的呼吸方式至關(guān)重要。

行肺葉切除手術(shù)過程中常需要切斷胸背肌群和骨頭，即使術(shù)后縫合仍無法避免地對切口處肌肉產(chǎn)生影響，肌力下降和切口疼痛導(dǎo)致兩側(cè)肌力不均，如果不及時(shí)干預(yù)，長此以往患者逐漸形成脊柱側(cè)彎，影響術(shù)后呼吸功能[14]。術(shù)后肢體鍛煉通過活動(dòng)肩關(guān)節(jié)可以防止脊柱出現(xiàn)側(cè)彎，同時(shí)也可以增加膈肌和腹肌的活動(dòng)性，增加運(yùn)動(dòng)耐力，從而避免肺功能下降，同時(shí)臨床建議術(shù)后盡早進(jìn)行肢體鍛煉，術(shù)后恢復(fù)需要一段長時(shí)間的康復(fù)過程，鍛煉需要長期堅(jiān)持，下肢的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以防止患者長期臥床形成墜積性肺炎及下肢靜脈血栓，運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)了下肢肌力，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，提高患者的步行能力。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后6MWT優(yōu)于對照組(P<0.05)。

隨著生活理念的改變，生存質(zhì)量的概念逐漸引起臨床重視，生存質(zhì)量可有效反映療效。研究結(jié)果表明，經(jīng)過綜合系統(tǒng)專業(yè)的呼吸訓(xùn)練，患者掌握正確的排痰和呼吸方式，有助于改善肺功能，減輕術(shù)后疼痛，提高術(shù)后生存質(zhì)量。另外本研究缺乏患者術(shù)后長期的呼吸運(yùn)動(dòng)功能資料，不能準(zhǔn)確反映術(shù)后長期的治療效果，有待今后研究中進(jìn)一步完善。