專職護理小組在預防ICU患者人工氣道意外拔管風險中的應用

李慧敏，徐 紅，楊 芹

(徐州市銅山區中醫院 江蘇徐州221116)

重癥監護室(ICU)是醫院危重癥患者集中診治和護理的場所，而通過氣管插管和氣管切開建立人工氣道是ICU患者最常見的維持呼吸道通暢的方法[1]。有研究表明，受患者負性情緒、醫護人員操作不當等因素影響，患者意外拔管發生率為2.0%～22.5%[2]。患者意外拔管可導致其氣道黏膜受損、吸入性肺炎等，嚴重威脅患者生命安全，延長ICU住院時間，加重了經濟負擔[3]。人工氣道意外拔管是衡量ICU護理質量的重要安全指標之一，因此，如何降低意外拔管發生率是目前ICU護理研究的重中之重。本院成立專職護理小組，為ICU人工氣道護理制定持續質量改進措施，旨在提高護理質量，降低意外拔管風險。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月1日～2019年10月31日收治的80例ICU留置人工氣道管路患者作為研究對象。納入標準：①均在本院ICU接受治療，且時間>24 h；②均給予人工氣道插管；③患者意識清楚，可正常交流；④患者及家屬知情同意，經醫院倫理委員會批準。排除標準：①干預期間死亡者；②合并肺部感染者。隨機分為研究組和對照組各40例。研究組男25例、女15例，年齡(53.48±10.28)歲；插管類型：經鼻插管3例，經口插管26例，氣管切開11例；疾病類型：肺心病16例，顱腦損傷14例，呼吸衰竭10例。對照組男23例、女17例，年齡(52.96±9.84)歲；插管類型：經鼻插管 4例，經口插管28例，氣管切開8例；疾病類型：肺心病18例，顱腦損傷15例，呼吸衰竭7例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理干預措施。包括保持病房適宜的溫度、濕度，控制感染；通過可靠固定+鎮靜劑的方式正確固定氣管插管和氣管切開套管；嚴密監測患者病情、生命體征和意識狀態，若患者咽部發生痰鳴音或咳嗽,及時吸痰，盡量采取套管下吸痰方式，常規給予患者口腔護理；通過恒溫濕化、霧化吸入等方式保持患者氣道濕潤。

1.2.2 研究組 采用專職護理小組干預。

1.2.2.1 建立專職護理小組 選取本院具有5年以上ICU護理經驗的25名護理人員組成干預小組，由ICU科室護士長領導，并另設3名專科護士長或副護士長為組長。所有成員均參與ICU專科護士的培訓和學習，培訓方式包括多媒體授課、集體討論、案例分析等，培訓內容包括人工氣道的各項護理理論知識和實踐操作、意外拔管原因及處理措施。邀請呼吸科主任醫師針對呼吸機工作原理、操作方法、氣道安全評估、報警原因等進行授課。護理人員自主選擇人工氣道意外拔管患者臨床案例，以PPT形式匯報意外拔管的風險因素分析和護理干預措施，由培訓師、護士長和組長進行評估考核，考核通過后方可參與研究。

1.2.2.2 職責分配和質量控制 科室護士長負責培訓干預小組，每月組織質量改進會議；組長落實護理質量，如病房環境護理、口腔護理、氣道管理等，評估患者護理情況；小組成員落實患者的查房、病情評估等基礎護理和專科護理操作，按護理內容分為基礎護理小組(5名)、氣道管理小組(15名)、心理護理小組(5名)。

1.2.2.3 具體護理措施 干預組查閱文獻并結合臨床護理經驗和既往意外拔管事件分析意外拔管的原因，對常規護理進行持續質量改進。①基礎護理小組：每日對病房進行2次紫外線消毒、2次清水拖洗地面、早晚開窗通風(30 min/次)，保持室內溫度18～20 ℃，維持濕度50%～60%，限制探視和陪護人員，并對其進行健康教育，監督患者及家屬佩戴口罩；增加查房次數，密切觀察患者生命體征，發生異常情況及時通知醫生；24～48 h給予患者常規皮膚清潔，使用滑石粉或爽身粉保持患者皮膚干爽，并在受壓處噴涂賽膚潤或貼透明敷貼，防止壓力性損傷形成。②氣道管理小組：a.加強氣管插管和氣管切開套管固定；督促患者保持頸部伸展位，減少頭部活動或強調頭頸部一致轉動；每日檢查并調節寸帶松緊度，每5 d更換1次寸帶；每日早晚檢查并記錄氣管插管深度，對煩躁、導管不耐受者給予約束管理；氣管切開處及周圍皮膚需每日進行消毒和更換敷料處理。b.評估患者吸痰指征，吸痰前需提高氧濃度(濃度為100%，給氧2 min)，操作過程嚴格無菌且動作輕柔，根據患者具體情況選擇套管內吸痰、套管下吸痰或深部吸痰。c.口腔護理：每日進行2次口腔清潔，清潔方式主要為灌洗法，口腔有異味的患者可增加清潔次數。d.保持氣道濕化：遵醫囑行氣管內滴藥、霧化吸入，并根據患者痰液黏稠度、性質調整氣道濕化方式和量。e.加強管道的清洗消毒和更換：每8 h更換1次內套管，若痰液較黏稠或量大，則每4 h更換1次；一次性塑料氣管套管需每周更換1次。③心理護理小組：通過表情、肢體動作等密切關注患者的心理情緒，通過寫字板、手語、紙筆、圖畫等形式加強與患者的溝通交流，緩解患者不良情緒；進行吸痰等護理操作前需耐心安撫患者，同時可通過手機促使其與家屬視頻交流，減輕患者負性情緒，提高患者治療和護理依從性。

1.3 觀察指標 ①意外拔管發生情況及原因：比較兩組患者干預期間意外拔管發生情況并分析其原因，包括患者因素和醫護人員操作因素。患者因素主要是患者因不適感、個人家庭原因等自行拔管；醫護人員操作因素主要是因導管固定不當、痰痂堵塞導管、肢體約束不當等情況意外脫落。②臨床指標水平：監測患者干預后的心率和血氧飽和度。③并發癥發生情況：比較兩組患者壓力性損傷、吸入性肺炎、氣道損傷等并發癥發生情況。④護理舒適度：采用簡化舒適度調查表(GCQ)[4]，內容包括心理、社會、環境、生理4個維度，共30個條目，分值越高表示患者舒適度越高。

2 結果

2.1 兩組意外拔管發生原因比較 見表1。

表1 兩組意外拔管發生原因比較[例(%)]

2.2 兩組臨床指標水平比較 見表2。

表2 兩組臨床指標水平比較

2.3 兩組并發癥發生情況比較 見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[例(%)]

2.4 兩組GCQ評分比較 見表4。

表4 兩組GCQ評分比較(分，

3 討論

意外拔管主要指氣管插管患者未經醫護人員同意，自行拔管或不慎使導管脫落，是ICU患者的嚴重并發癥之一[5]。臨床研究證實，通過給予ICU患者正確、有效、全面的護理措施，可縮短患者ICU住院時間，降低不良事件發生率[6-7]。而置入人工氣道的ICU患者保持呼吸通暢的關鍵在于保證管道固定和插管通暢。傳統護理干預受醫護人員操作不當、護理不到位、對患者心理情緒重視度不夠等因素影響，護理效果不佳，無法較好地預防意外拔管。

有研究表明，意外拔管的發生與患者、護理操作密切相關[8]。一方面，患者疾病、治療、導管不耐受等引發的不適、家庭經濟原因、ICU的特殊環境等均可能增加患者躁動、焦慮、悲觀、絕望等負性情緒，使患者拒絕配合護理與治療而自行拔管[9]；另一方面，醫護人員在護理過程中約束不當、導管固定不當等因素也會造成患者意外拔管、脫管[10]。專職護理小組通過優化護理管理模式，針對性地改進護理措施，使人工通道護理更具程序化、規范化，同時以患者為中心，加強監督管理各護理環節，保證機械通氣治療的安全實施。本研究結果顯示，研究組意外拔管總發生率低于對照組(P<0.05)，提示專職護理應用于ICU人工氣道患者可有效預防意外拔管的發生。分析原因可能為，專職護理小組以多種形式與患者溝通、增加患者家庭支持等，可改善患者負性情緒，提高其治療信心和護理依從性；在護理過程中對護士長、組長、護理人員的層級管理可提高護理操作的質量控制效果，保障各項護理措施的有效落實；專職護理小組通過分析意外拔管的原因，對護理內容實行專項分組護理，可減少護理人員因工作繁忙造成的差錯事故，同時將具體內容落實到小組，有助于護理人員將護理內容細致化，如加強病房環境管理、優化氣道管理等，減少因醫護操作原因導致的意外拔管。氣道黏膜干燥出血、痰液黏稠易阻塞氣道，使患者心率加快、血氧飽和度下降。本研究結果顯示，研究組患者心率低于對照組，血氧飽和度高于對照組(P<0.01)，研究組并發癥總發生率低于對照組(P<0.05)，提示專職護理小組干預可改善患者臨床指標水平，降低并發癥發生率。與常規護理比較，專職護理小組對護理內容進行適當優化，如根據患者具體情況采取合適的吸痰措施，規范化吸痰操作，根據患者痰液黏稠度、性質調整氣道濕化方式和量，可有效提高氣道護理質量，改善臨床指標，減少誤吸發生[11]。ICU患者因疾病長期臥床，受體位限制、心理因素等影響，易發生壓力性損傷，故應采取皮膚清潔、藥物治療等措施進行有效預防[12]。本研究結果顯示，研究組患者GCQ各項評分均高于對照組(P<0.05)，提示專職護理小組可有效提高患者的護理舒適度。究其原因可能為，改善護理措施可減少意外拔管及相關并發癥的發生，減輕患者痛苦，促進病情好轉。通過積極的心理干預、減輕治療不適感、優化病房環境，使患者心理情緒轉好，從而提高患者舒適度。

綜上所述，專職護理小組干預可有效降低ICU患者人工通道意外拔管發生率，改善其心率和血氧飽和度，減少并發癥的發生，提高護理舒適度，值得臨床推廣應用。