集束化護理管理防控新生兒腦積水Ommaya囊植入引流術后感染、出血的效果

肖禮花，肖艾青，曹 敏，湯 芳，張 帆

(湖南省兒童醫院 湖南長沙410007)

Ommaya囊植入引流術能夠引流腦脊液，具有連續放液功效，有效緩解腦脊液吸收障礙，是近年來應用于新生兒腦積水治療的一種簡便、風險小、療效可靠的引流技術[1]。新生兒腦積水主要以腦脊液循環障礙、腦室擴大、顱內壓升高為主要癥狀，患兒多存在頭圍及前囟進行性增大、吮吸反應差等，甚至可能伴發抽搐及激惹表現[2]。同時，新生兒置管引流患兒多處于免疫力低、感染風險較高的狀態[3]。圍術期護理措施的有效性直接影響Ommaya囊植入引流術后并發癥及治療效果[4]。本研究對40例新生兒腦積水行Ommaya囊植入引流術患兒實施集束化護理管理。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年4月1日～2020年5月31日收治的80例新生兒腦積水行全麻下Ommaya囊植入引流術患兒，行腦室前角置管[5-6]。納入標準：經CT/MRI報告或顱腦超聲確診存在腦積水，伴發頭顱異常增大；符合Ommaya囊植入引流術治療體征[5]；出生日齡≤28 d。排除標準：伴嚴重血管畸形患兒；家屬拒絕參與本研究者。將2016年4月1日～2018年5月31日40例患兒納入對照組，男32例，女8例；出生日齡0.25～37 d，中位日齡15 d；早產兒35例，足月5例；出生體重(1770.27±518.20)g，入院體重(1854.00±424.60)g；入院囟門飽滿27例，平軟13例；入院頭圍(31.47±2.73)cm；顱內出血合并腦積水27例，先天性腦積水10例，化膿性腦膜炎伴發腦積水3例。將2018年6月1日～2020年5月31日40例患兒納入觀察組，男31例，女9例；出生日齡0.25～38 d，中位日齡16 d；早產兒36例，足月4例；出生體重(1762.37±520.17)g，入院體重(1850.54±423.57)g；入院囟門飽滿26例，平軟14例；入院頭圍(32.37±2.69)cm；顱內出血合并腦積水28例，先天性腦積水9例，化膿性腦膜炎伴發腦積水3例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審議并批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予新生兒常規護理及置管引流管理。術前嚴密觀察患兒病情、神志、生命體征，遵醫囑執行脫水、補液治療，術前進行手術區域皮膚準備，對頭皮手術切口處行皮膚標記，術前1 d常規飲食，注意患兒營養狀況，合理喂養。術中嚴格無菌操作，維持引流管通暢，有效固定引流管，防止引流管脫出，連接處嚴格消毒，以無菌紗布包裹。術后去枕平臥，抬高床頭15°～30°。術后定時檢查Ommaya囊儲液囊位置、植入區域頭皮張力及皮膚顏色變化，必要時盡快通知醫生。密切觀察新生兒的生命體征變化，每日監測頭圍等，引流時注意腦脊液引流速度、量，避免引流液過多導致低顱壓癥狀，過快造成硬膜外或硬膜下血腫。

1.2.2 觀察組 采用集束化護理管理。①成立Ommaya囊集束化護理管理小組。由護士長擔任組長，1名高年資醫師和5名高年資護士組成，收集既往收治腦積水行Ommaya囊植入術新生兒臨床資料，回顧性分析新生兒Ommaya囊植入術護理過程存在的問題，查找相關Ommaya囊術護理常規、文獻資料，咨詢相關護理領域專家，結合神經外科專科醫生意見，建立護理共識，構建護理措施合集，制定護理干預計劃，確定集束化護理方案后經護士長審核通過后實施，對科室所有責任護士規范化護理培訓，制定考核制度，考核內容包括腦積水及Ommaya囊相關知識、病情觀察、護理要點及并發癥應急預案和護理操作，合格者才能進行臨床護理。②體位管理。術前予斜坡位，頭偏向一側，輕中度腦積水可抬高床頭15°～30°，重度腦積水可抬高床頭30°～45°，以利于頭部靜脈回流。保持病房安靜，避免強光刺激，集中護理操作，動作輕柔，減少搬動頭部，避免哭吵，及時安撫。術后去枕平臥6 h，頭偏向一側，6 h后盡量保持15°～30°斜坡臥位，避免體位突然改變，每2～3 h更換體位1次，避免長時間壓迫手術部位及儲液囊部位，出現頭皮潰瘍至儲液囊外露。每次釋放腦脊液結束后，仍需要平臥6 h，防止出現低顱壓綜合征。③喂養管理。提倡全程母乳喂養，病情危重者及經口喂養吸允欠佳患兒可采用胃管喂養；經口喂養選擇合適奶嘴和溫度，喂奶時密切觀察患兒生命體征，如果出現呼吸急促、血氧飽和度下降85%以下及唇周有發紺現象，遵醫囑予以氧氣吸入；經胃管喂養，胃管選擇合適型號，每次鼻飼前檢查胃管完整、標識醒目有效期，確認胃管在胃內，回抽胃管觀察胃內情況，鼻飼時緩慢推注并觀察患兒有無嘔吐及不適，鼻飼后用2 ml溫開水脈沖式沖封管；保證營養攝入，經口喂養熱卡不足部分由胃腸外營養供給。確認手術時間，術前禁飲食4～6 h，母乳喂養禁4 h，配方奶喂養禁6 h；禁飲食期間遵醫囑予以維持液或靜脈營養液靜脈補液，監測血糖以防低血糖發生。術后遵醫囑禁飲食6 h，6 h后喂奶，對于吸吮欠佳者選擇經口+鼻飼喂養，避免吮奶過度用力造成頭部顱內壓波動過大而出血，少量多餐，必要時給予鼻飼并結合袋鼠式護理[7]。④感染防控。防控交叉感染預防，床頭掛醒目床頭牌，實行保護性隔離，主管醫生和責任護士專人護理，每日做好床單位清潔消毒，所有用物盡量使用一次性物品或專人專用，避免交叉感染。盡量減少侵入性操作的頻率，有計劃地使用靜脈，避免頭部穿刺，靜脈穿刺由高年資護士操作，保證靜脈穿刺成功率，穿刺困難或靜脈輸液時間長患兒推薦使用PICC置管。Ommaya囊反復穿刺時應注意更換穿刺部位，避免在同一部位進針，引起局部腦脊液外漏。更換引流裝置，嚴格無菌操作技術，先夾畢引流管，取出蝴蝶針，用無菌棉球輕壓穿刺處3～5 min,首先用新開茂康皮膚消毒液以穿刺點為中心向外周螺旋式消毒2遍清潔皮膚，再用新開復合碘皮膚消毒液在穿刺處皮膚同樣方式消毒2次，消毒面積直徑>8 cm，自然待干，保持穿刺處最大無菌屏障。操作者帶無菌手套重新安置引流裝置，更換后予無菌紗布或無菌薄膜敷貼覆蓋Ommaya囊及蝴蝶針，護理時動作輕柔，避免牽拉腦室內引流管。⑤Ommaya囊維護管理。抽取腦液時嚴格無菌操作，操作者帶無菌手套用5.5號頭皮針連接10～20 ml無菌注射器，在頭皮外以45°穿Ommaya囊頂端，有落空感后停止進針，開始緩慢回抽腦脊液，時間在10 min以上。遵醫囑根據患兒前囟、頭圍變化及Ommaya囊的飽滿程度抽取相應的量，一次性放量10 ml/kg，1～2次/d，腦脊液回抽不超20～25 ml/次，以免顱內壓波動過大，引起顱內出血。抽完腦液后用無菌棉球輕壓穿刺處3～5 min,再用復合碘消毒液消毒穿刺處皮膚2次待干，用無菌紗布覆蓋Ommaya囊。取出Ommaya囊后要嚴密觀察神志、瞳孔、生命體征、肌張力，有無頭痛、嘔吐等顱內壓變化，做好術后切口護理，若切口處有腦脊液漏出，應及時通知醫生處理，以免引起顱內感染。⑥腦室外引流并發癥預防管理。引流不通暢：因顱壓偏低而導致引流不通暢者給予暫不引流、去枕平臥、適當補液等對癥處理；因引流管在腦室內盤曲成角，CT或X線檢查確定，確定后手術重新調整；因管口貼附于腦室壁，可變動頭部位置，使管口離開室壁；若引流管被小血塊、挫碎的腦組織、膿栓阻塞，可在嚴格消毒后用10～20 ml無菌注射器連接7號頭皮針穿刺Ommaya囊并向外抽吸，切不可注入0.9%氯化鈉注射液沖洗，反復無效時重新手術更換Ommaya囊裝置。②腦室外引流裝置脫出預防措施：對煩躁不安患兒應適當約束或鎮靜，注意妥善固定管道，標記醒目標識，一旦脫出，嚴禁將引流裝置重插回Ommaya囊內，應及時用無菌紗塊覆蓋切口并立即通知醫生。

1.3 觀察指標 采集兩組患兒術后3個月內出現顱內感染、導管相關血流感染(CRBSI)[8]、頭皮感染、Ommaya囊堵塞發生率以及顱內出血、硬膜下血腫、頭皮血腫、Ommaya囊漏液、腦室外引流裝置脫落發生率。

2 結果

2.1 兩組患兒術后感染發生率比較 見表1。

表1 兩組患兒術后感染發生率比較(例)

2.2 兩組患兒術后出血發生率比較 見表2。

表2 兩組患兒術后出血發生率比較(例)

2.3 兩組患兒Ommaya囊植入引流術相關不良事件發生率比較 見表3。

表3 兩組患兒Ommaya囊植入引流術相關不良事件發生率比較(例)

3 討論

Ommaya囊植入引流術作為新生兒腦積水的新型治療方法，與傳統腦室外引流術相比，感染風險更低，對新生兒的刺激及顱腦組織損傷程度輕。新生兒腦積水行Ommaya囊植入引流術后最常見顱內感染、顱內出血、CRBSI、硬膜下血腫、頭皮血腫、頭皮感染、Ommaya囊堵塞、Ommaya囊漏液、外引流裝置脫落等多種并發癥。顱內感染主要原因有無菌引流管選擇，引流管留置時間，引流管皮下隧道是否建立及長度，反復穿刺Ommaya囊抽吸腦脊液頻率數，持續引流裝置系統密閉性；醫護人員專業知識及經驗缺乏護理工作未到位，無菌操作不規范，未建立最大無菌屏障，操作不熟練，消毒區域暴露時間過長，手衛生未到位；新生兒頭皮薄，免疫力低，抗感染能力差等。顱內出血主要原因有術中插入引流管因操作者方法不當損傷小血管引起出血；拔除引流管時，因導管和包膜摩擦引起出血；手術中皮下止血不徹底形成血腫；在釋放顱內壓力抽吸腦脊液、腦室外間歇或持續引流期間，因引流速度過快或引流量過多，造成顱內壓力驟然改變引起腦室內出血及硬膜下血腫等相關。

集束化護理管理采用以循證醫學理論為基礎的預防管理，促進醫護人員護理服務及護理結局優化[9]。本研究應用集束化護理管理是將與感染及出血相對應的護理措施捆綁成一個集束，在相同時間、相同環境下加以實施的目標明確且具有序貫性的護理管理方案。實施集束化護理管理前由于護理人員對Ommaya囊植入引流術的并發癥認知不足，如術前缺乏體位管理，影響頭部靜脈回流，增加術后顱內壓升高和出血風險[10]。同時，感染防控措施主要局限在手術操作期間，術前及術后干預措施缺乏系統性，增加患兒術后感染風險[11]。因此，改變原有的護理策略，能夠促進術后并發癥發生風險下降。集束化護理管理系統性強，感染及出血防控效果顯著。在腦積水新生兒行Ommaya囊植入引流術期間，在基礎護理基礎上注重Ommaya囊局部感染、出血及引流的護理，分別從術前、術后、引流液管理3個方面加以干預，體位管理首先依據患兒的腦積水情況針對性選擇體位，預防頭部靜脈回流受阻，術后去枕平臥，固定體位可降低頭皮潰瘍及儲液囊外露癥狀，放液后平臥6 h可避免低顱壓綜合征[12]。喂養管理是以全程母乳喂養為主的營養干預措施，必要時給予鼻飼，有利于患兒維持較好的營養水平，避免患兒免疫功能受營養水平影響而下降[13]。感染防控措施是針對術后感染的重點措施，通過交叉感染預防及有效更換引流裝置雙管齊下，有效降低感染發生風險，這一結果與閆晶等[14]研究結果相似。而Ommaya囊維護管理是以降低術后出血、血腫為主的重點措施，術中嚴格無菌措施，同時注意腦脊液抽吸速度、引流量等，有效避免顱內出血風險。另一方面，通過腦室外引流并發癥預防管理措施，有效保證引流液通暢、避免引流裝置脫出。研究認為，穿刺深度不當、穿刺部位不當、Ommaya囊引流管受壓、Ommaya囊引流管堵塞、外引流裝置脫落是Ommaya囊引流術的主要不良事件[15]。

本研究結果顯示，觀察組患兒術后感染發生率、出血發生率、Ommaya囊植入引流術相關不良事件發生率均低于對照組(P<0.05)，表明集束化護理管理應用于新生兒腦積水Ommaya囊植入引流術治療過程中，能夠降低術后感染及出血風險，減少術后Ommaya囊相關不良事件發生，值得臨床推廣。