帕金森病并發淡漠的危險因素研究

柳欣，尹志科，馮濤,2，鄧永梅，趙越穎，董可，王春雪，馬惠姿,3

1.首都醫科大學附屬北京天壇醫院，a.神經病學中心運動障礙性疾病科；b.神經精神醫學與臨床心理科，北京市 100070；2.北京腦重大疾病研究院帕金森病研究所，北京市 100070；3.國家神經系統疾病臨床醫學研究中心，北京市100070

淡漠是帕金森病隱匿的非運動癥狀，是指一種動機減少的狀態，主要表現為目標導向行為的減少，并且這種動機減少不是因為意識水平下降，也不是認知障礙或情緒障礙所致[1]。帕金森病淡漠的發生率為17%～60%[2-4]，會導致患者自發活動減少[5]，致殘率升高，對患者及照顧者的生活質量均有不良影響[6-7]。既往研究顯示[8-10]，神經生物學和心理社會因素均可影響淡漠的發生，包括年齡、疾病嚴重程度、抑郁情緒、認知水平等，但研究結果不盡相同。本研究旨在描述目前帕金森病患者淡漠的發生情況及影響因素，以期為帕金森病患者淡漠的治療和護理實踐提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017 年11 月至2019 年10 月在北京天壇醫院運動障礙性疾病科住院的帕金森病患者資料數據，診斷符合中國帕金森病的診斷標準(2016版)[11]。

納入標準：①年齡≥18歲；②簽署知情同意書。

排除標準：①繼發性帕金森綜合征或帕金森疊加綜合征；②意識障礙；③嚴重構音障礙和認知障礙，影響量表評價；④并發腦梗死、腦外傷、腦積水、嚴重的心、肺疾病、肝腎疾病、惡性腫瘤及其他精神疾病。

本研究經首都醫科大學附屬北京天壇醫院醫學倫理委員會審核通過(No.KY2018-080-02)。

1.2 方法

應用Starkstein 情感淡漠評定量表(Starkstein Apathy Scale,SAS)對符合條件的帕金森病患者進行淡漠的篩選[12]，＞14 分者由神經心理科醫生診斷是否并發淡漠。SAS 包括14 個過去4 周的日常生活問題，每個問題采用Liket 4 級評分，總分0～42 分，分數越高，淡漠越嚴重，其在評價帕金森病淡漠方面具有良好的信效度[13]。根據患者是否并發淡漠分為淡漠組和非淡漠組。針對擬研究的內容，詳細評估和分析兩組患者一般資料、運動癥狀、非運動癥狀和運動并發癥等數據資料。

1.2.1一般資料收集

收集患者年齡、性別、發病年齡、受教育時間、體質量指數(body mass index,BMI)和病程等信息。

1.2.2運動癥狀測評

帕金森病患者的運動癥狀應用國際運動障礙協會統一帕金森病評定量表第3 部分(Movement Disorder Society Unified Parkinson's Disease Rating Scale part Ⅲ,MDS-UPDRS Ⅲ)評分及Hoehn-Yahr(H-Y)分級進行評定，在“關”期進行。通過量表收集劑末現象、異動癥和開關現象的發生情況。

1.2.3認知功能測評

應用蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)和簡易精神狀態檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)評估患者的認知水平。

MoCA 主要從視空間，執行功能(交替連線測驗、復制立方體、畫鐘)，語言(命名、重復、語言流暢性)，注意和計算(順背倒背、警覺性、計算力)，延遲回憶，抽象思維，以及定向力(時間定向、地點定向)8個方面對患者進行評價，滿分30分。

MMSE 主要包含時間定向力、地點定向力、注意力與計算力、延遲記憶、語言和視空間能力等6 個內容，共有30 道題目，測驗成績與受教育水平密切相關。正常得分界值：文盲＞17 分，小學＞20 分，初中及以上＞24分，得分越低說明認知功能受損越嚴重。

MoCA 和MMSE 是常用的認知障礙篩查措施，已被廣泛應用于帕金森病[14-15]。

1.2.4心理測評

采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Rating Scale,HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)評測患者的抑郁和焦慮情緒。HAMD 包括24 個項目，分為焦慮/軀體化、體質量減輕、精神障礙、晝夜波動、發育遲緩、睡眠障礙、絕望癥狀7個領域。HAMA包括14個項目，包含軀體性焦慮和精神性焦慮2個維度。HAMD和HAMA均通過計算總分來評估抑郁和焦慮水平，得分越高，抑郁和焦慮癥狀越嚴重。

1.2.5睡眠質量測評

采用匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)、快速眼動期睡眠行為障礙篩查量表(Rapid Eye Movement Sleep Behavior Disorder Screening Questionnaire,RBDSQ)和Epworth 嗜睡量表(Epworth Sleeping Scale,ESS)評價患者的睡眠質量、快速眼動期睡眠行為障礙(Rapid Eye movement Sleep Behavior Disorder,RBD)和白天過度瞌睡狀態。ESS≥10表明存在日間嗜睡[16]，PSQI＞5 表示睡眠質量不好[17]，RBDSQ≥5提示可能為RBD[18]。

1.3 統計學分析

采用SPSS 17.0 軟件進行數據分析。年齡、受教育時間、發病年齡、BMI、病程、MDS-UPDRSⅢ評分、各量表評分等計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布，以()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布，以M(Ql,Qu)表示，組間比較采用Mann-Whitney 檢驗。性別、劑末現象、異動癥等計數資料用頻數表示，組間比較采用χ2檢驗。根據單因素分析結果和臨床經驗選取變量作為自變量，以是否發生淡漠為因變量，進行Logistic 回歸分析篩選帕金森病并發淡漠的影響因素。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料

共納入254 例帕金森病患者，其中非淡漠組130例(51.2%)，淡漠組124例(48.8%)。淡漠組年齡和發病年齡明顯高于非淡漠組(P＜0.01)；兩組性別、受教育時間、BMI和病程無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 運動癥狀

淡漠組MDS-UPDRS Ⅲ評分明顯高于非淡漠組(P＜0.01)。兩組H-Y 分期、劑末現象、異動癥和開關現象發生率無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組運動癥狀比較

2.3 非運動癥狀

淡漠組HAMD 評分、HAMA 評分和PSQI 評分均高于非淡漠組，MoCA 評分和MMSE 評分低于非淡漠組(P＜0.05)。兩組間RBDSQ 評分、ESS 評分無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組非運動癥狀比較

2.4 帕金森病淡漠的Logistic回歸分析

將性別、起病年齡、MDS-UPDRS Ⅲ評分、Mo-CA 評分、HAMD 評分、PSQI 評分作為自變量，以是否發生淡漠作為因變量進行多因素Logistic 回歸分析顯示，起病年齡、MoCA評分和HAMD評分與帕金森病并發淡漠有關(P＜0.05)。見表4。

表4 帕金森病并發淡漠的Logistic回歸分析

3 討論

淡漠是帕金森病患者常見的非運動癥狀，是一種內在動機的缺乏。因既往各研究中納入研究對象標準、疾病嚴重程度和淡漠評價方法不同，帕金森病并發淡漠的發生率不盡相同[19-20]。Wee 等[21]應用SAS 測量淡漠癥狀，發現其在帕金森病患者中的發生率為42.7%，與本研究中帕金森病患者淡漠發生率48.8%一致。

本研究顯示，認知障礙、抑郁與帕金森病并發淡漠密切相關。抑郁和淡漠的緊密聯系在多項研究中已有證明[19,22]，兩者有共同的病理生理基礎，例如多巴胺傳遞不足而導致的前額紋狀體環路功能受損以及5-羥色胺的調節作用，都與抑郁和淡漠的產生有關[22-23]。盡管如此，我們仍需注意抑郁和淡漠是截然不同的概念，抑郁的發生可大大增加帕金森病患者發生淡漠的風險。

認知障礙作為帕金森病患者常見的非運動癥狀之一，與淡漠的相關性在既往研究中也已得到證實。系統綜述顯示[24]，帕金森病淡漠的發生與整體認知功能、長期言語記憶、處理速度、視覺空間能力和選擇性執行功能存在中度相關。Brown 等[19]也指出帕金森病患者淡漠與執行功能障礙程度之間存在密切關聯，尤其是計劃和抽象推理能力。帕金森病患者淡漠和認知障礙密切相關的主要原因可能是由于腦部病變影響了背外側、腹側前額葉皮層，尾狀核或基底前腦[25]，并引起與這些區域相關的三種神經遞質(多巴胺、乙酰膽堿和去甲腎上腺素)及膽堿能系統功能障礙[26-27]。因此對于認知水平進行性下降的帕金森病患者，需關注淡漠癥狀的篩查。

本研究結果中帕金森病并發淡漠的患者發病年齡和就診時年齡均高于非淡漠的患者，與既往研究報道一致[9,28]，表明淡漠的發生可能是神經隨年齡發生退行性改變的結果。此外，既往研究證明[29]，運動癥狀嚴重程度與帕金森病淡漠的發生有關。本研究中帕金森病并發淡漠患者MDS-UPDRS Ⅲ評分高于非淡漠患者，但多因素Logistic 回歸顯示，運動癥狀與淡漠無顯著相關。本研究中未納入帕金森病相關藥物，無法排除藥物的干擾作用，對于運動癥狀與淡漠之間的關系尚需開展更深入的研究。

綜上所述，起病年齡、抑郁和認知障礙與帕金森病并發淡漠的發生有關。對于有抑郁和認知功能進行性下降的患者，應關注有無淡漠的發生。但作為一項單中心的回顧性研究，本研究的局限性一方面在于無法很好的解釋因果關系，另一方面未對帕金森病藥物治療的相關因素納入分析，尚不能清楚地闡明藥物對帕金森病淡漠產生的影響。尚需開展前瞻性、大樣本隊列研究以明確帕金森病淡漠的預測因素及發生機制，為臨床治療實踐提供依據。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。