周歷活動(dòng)規(guī)劃中文版在社區(qū)中老年人執(zhí)行功能評(píng)測(cè)中的信度和效度

周兆雯，王翠，黃真

北京大學(xué)第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京市100034

自2001 年起，我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，到2019 年，我國(guó)65 歲及以上人口已達(dá)1.76 億[1]。隨著年齡增長(zhǎng)，認(rèn)知功能常出現(xiàn)下降[2]。West[3]研究發(fā)現(xiàn)，老年人大腦結(jié)構(gòu)的改變最早發(fā)生在前額葉皮層，基于該發(fā)現(xiàn)，West提出認(rèn)知老化機(jī)制，即認(rèn)知老化的額葉假說(shuō)，也稱(chēng)執(zhí)行衰退假說(shuō)。該假說(shuō)認(rèn)為，相對(duì)于其他一般認(rèn)知功能，執(zhí)行功能隨年齡增長(zhǎng)衰退更快，并且是引起人們?nèi)粘ＵJ(rèn)知功能(記憶、推理、視空間能力)衰退的主要原因[3]。使用腦成像技術(shù)或行為學(xué)測(cè)試進(jìn)行的執(zhí)行功能研究進(jìn)一步支持此假說(shuō)[2]。

執(zhí)行功能由一組相互關(guān)聯(lián)的能力組成，包括工作記憶、語(yǔ)言流暢性、計(jì)劃和任務(wù)協(xié)調(diào)、分配注意力和抑制性控制[4]等，能夠協(xié)調(diào)認(rèn)知控制、指導(dǎo)目標(biāo)導(dǎo)向行為[5]。然而，隨著年齡的增長(zhǎng)，執(zhí)行功能會(huì)出現(xiàn)下降[5-6]。當(dāng)出現(xiàn)執(zhí)行功能障礙時(shí)，中老年人在烹飪、服藥、財(cái)務(wù)管理等工具性日常生活活動(dòng)(instrumental activity of daily living,IADL)中會(huì)出現(xiàn)障礙[7-8]，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[9]。同時(shí)，執(zhí)行功能障礙還是癡呆的早期預(yù)測(cè)因子[10]。中老年人在IADL 中表現(xiàn)出輕度功能受限，但仍可保持獨(dú)立生活的這段時(shí)間是干預(yù)的關(guān)鍵時(shí)期[11]。因此，選擇一種能早期篩查并準(zhǔn)確、有效評(píng)價(jià)中老年人執(zhí)行功能的評(píng)估工具尤為重要。

在執(zhí)行功能的評(píng)估中，臨床上常用神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試[12]和自評(píng)量表[13]，但這兩種評(píng)估工具在評(píng)估執(zhí)行功能時(shí)都有一定的局限性。神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試能夠提示執(zhí)行功能單一或幾個(gè)亞成分的情況，但不能很好地預(yù)測(cè)生活中的復(fù)雜任務(wù)表現(xiàn)和功能，生態(tài)效度較低[14]。Naomi 等[15]發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試，如連線(xiàn)試驗(yàn)(Trail Making Test,TMT)、威斯康星卡片分類(lèi)測(cè)試(Wisconsin Card Sorting Test,WCST)、Stroop 測(cè)試等，僅能解釋日常生活中18%～20%執(zhí)行功能的變異。自評(píng)量表能夠反映日常生活中個(gè)體主觀(guān)感受到的執(zhí)行功能情況[16]，但容易受到反應(yīng)偏差、心理因素和自我意識(shí)的影響[13,17]。而且，對(duì)行為的自我評(píng)價(jià)本身就需要良好的執(zhí)行功能，當(dāng)執(zhí)行功能受損時(shí)，受試者更容易低估自己的功能障礙[18]。

基于表現(xiàn)的測(cè)試(performance-based test,PBT)是近年作業(yè)治療執(zhí)行功能評(píng)估領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)?；诒憩F(xiàn)的測(cè)試通過(guò)直接觀(guān)察受試者完成具有高認(rèn)知需求的IADL 的過(guò)程，對(duì)其作業(yè)表現(xiàn)(occupational performance)進(jìn)行評(píng)分，進(jìn)而評(píng)估執(zhí)行功能[19]。作業(yè)表現(xiàn)是個(gè)體在環(huán)境中參與目的性活動(dòng)或任務(wù)的動(dòng)態(tài)體驗(yàn)，是人、環(huán)境和作業(yè)活動(dòng)互相作用的結(jié)果[20]。在作業(yè)治療領(lǐng)域，日常生活活動(dòng)分為基本日常生活活動(dòng)(basic activity of daily living,BADL)和IADL。BADL 指與自我照顧相關(guān)的活動(dòng)，如吃飯、洗漱；IADL 指與家庭和社區(qū)相關(guān)的日常生活活動(dòng)，如購(gòu)物、打電話(huà)，IADL對(duì)認(rèn)知功能有更高的需求[21]。PBT 使用具有高認(rèn)知需求的IADL 進(jìn)行評(píng)估，將環(huán)境因素、個(gè)人情境結(jié)合起來(lái)，能夠反映受試者在實(shí)際生活中的執(zhí)行功能情況，避免神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試和自評(píng)量表帶來(lái)的偏倚[19]。

由美國(guó)默西大學(xué)Toglia 教授[22]創(chuàng)制的周歷活動(dòng)規(guī)劃(Weekly Calendar Activity Planning,WCPA)是一種新研發(fā)的基于表現(xiàn)的執(zhí)行功能評(píng)估工具，主要用于評(píng)價(jià)認(rèn)知能力中的執(zhí)行功能，可用于認(rèn)知康復(fù)領(lǐng)域。在WCPA 中，評(píng)估者通過(guò)觀(guān)察和記錄受試者填寫(xiě)周歷這項(xiàng)IADL 的作業(yè)表現(xiàn)，評(píng)估受試者的執(zhí)行功能[22]。同時(shí)，創(chuàng)制者還將填寫(xiě)周歷這項(xiàng)IADL 增加了規(guī)則和約束，使之變得更具有認(rèn)知挑戰(zhàn)性，能使個(gè)體更好地調(diào)動(dòng)執(zhí)行功能完成該任務(wù)，有利于評(píng)估執(zhí)行功能[22]。WCPA 是標(biāo)準(zhǔn)化的執(zhí)行功能評(píng)估工具，有專(zhuān)門(mén)的評(píng)估手冊(cè)，詳細(xì)介紹評(píng)估材料、評(píng)估流程、評(píng)測(cè)指標(biāo)的含義、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等[22]。作為國(guó)際上公認(rèn)的執(zhí)行功能評(píng)估工具，WCPA 已被應(yīng)用于評(píng)估多發(fā)性硬化、遺傳性全身性癲癇、注意缺陷多動(dòng)障礙等患者的執(zhí)行功能，進(jìn)行了評(píng)估者間信度、重測(cè)信度、區(qū)分效度、效標(biāo)效度研究[23-26]，并在美國(guó)建立了各年齡段正常人群的常模[22]。WCPA 適用于輕度執(zhí)行功能障礙的人群，可以評(píng)估受試者在完成多步驟任務(wù)時(shí)的執(zhí)行功能情況，如計(jì)劃、抑制、記憶、解決問(wèn)題、策略使用、遵守規(guī)則、排除干擾的能力[22]。與其他執(zhí)行功能評(píng)估工具相比，WCPA 能夠測(cè)量日常環(huán)境下的執(zhí)行功能，有良好的生態(tài)學(xué)效度和臨床適用性[23]，能夠提供客觀(guān)的分?jǐn)?shù)，以及關(guān)于執(zhí)行功能的表現(xiàn)和質(zhì)量等多方面信息[22]。WCPA 不僅能夠提供客觀(guān)的分?jǐn)?shù)，以量化執(zhí)行功能，還可以提供關(guān)于執(zhí)行功能的表現(xiàn)和質(zhì)量等多方面信息，如策略使用信息等，為個(gè)性化的臨床干預(yù)提供指導(dǎo)，可作為現(xiàn)有的執(zhí)行功能評(píng)估工具的補(bǔ)充[22]。

WCPA于2019年由北京大學(xué)第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科引進(jìn)并漢化[27]，形成周歷活動(dòng)規(guī)劃中文版(Chinese Version of Weekly Calendar Activity Planning,WCPAC)，并驗(yàn)證了其在我國(guó)健康大學(xué)生人群中的信度。鑒于中老年人執(zhí)行功能演化的特殊性及其重要性，本研究旨在探究WCPA-C 在社區(qū)中老年人中的重測(cè)信度和區(qū)分效度。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利取樣法，于2020 年7 月至8 月在廣東省廣州市招募中老年人作為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)WCPA-C 中的年齡組劃分，中老年受試者40～94 歲；②居住在廣東省廣州市社區(qū)，生活獨(dú)立；③對(duì)本實(shí)驗(yàn)知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾病史，或患有其他可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的疾病；②由于聽(tīng)力、視力、肢體活動(dòng)障礙(影響執(zhí)筆或操作)或其他原因不能配合完成評(píng)估。

共招募社區(qū)中老年受試者55 例，其中男性27 例(49.09%)，女性28 例(50.91%)；年齡41～89 歲，平均(61.6±11.8)歲；受教育年限3～17年，平均(8.53±3.31)年。

本研究已經(jīng)北京大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.2020[107])。

1.2 研究工具

1.2.1WCPA-C

WCPA-C 是一種基于表現(xiàn)的測(cè)試，旨在通過(guò)觀(guān)察受試者在規(guī)劃一周安排時(shí)的表現(xiàn)，評(píng)估受試者的執(zhí)行功能。評(píng)估過(guò)程中，受試者需要將安排清單上隨機(jī)排列的17 項(xiàng)活動(dòng)項(xiàng)目填入空白周歷(圖1)中。安排清單如下：

圖1 空白周歷

周四下午3:00體檢(1小時(shí))；

拜訪(fǎng)親戚，該親戚只在周四下午2:30～4:00，或周一、周二下午1:00～2:30有空(1小時(shí))；

打車(chē)：任意一天的上午九點(diǎn)和任意一天的下午三點(diǎn)(45分鐘)；

周二當(dāng)天下午2:00前和朋友視頻通話(huà)(半小時(shí))；

周一或周五下午2:00安排看醫(yī)生(90分鐘)；

周五上午9:00～10:30在社區(qū)做志愿服務(wù)；

周一、周三或周五在上午8:00 到下午4:00 之間去干洗店取衣服(半小時(shí))；

周二下午1:00～2:00和朋友一起吃午飯；

周四或周五晚上和家人聚餐，6:30～8:00任意時(shí)間開(kāi)始(2小時(shí))；

周五之前買(mǎi)菜(1小時(shí))；

周五或周六早上去公園鍛煉45分鐘；

在蛋糕店周二關(guān)門(mén)前去取蛋糕，蛋糕店?duì)I業(yè)時(shí)間為每天上午9:00到下午3:00(半小時(shí))；

周四晚上7:00～11:00和朋友一起看電影；

周一上午11:00～12:00理發(fā)；

周四當(dāng)天上午11:00前遛狗(半小時(shí))；

周二中午12:00前打電話(huà)預(yù)訂蛋糕。

安排清單上的某些活動(dòng)項(xiàng)目的時(shí)間是固定的，而其他項(xiàng)目的時(shí)間是可選擇的，因此，受試者需要做好計(jì)劃，避免各項(xiàng)安排之間的時(shí)間沖突，并使用有效的策略以減少錯(cuò)誤。同時(shí)，受試者還需要遵守5項(xiàng)規(guī)則：①周三或周二不填任何安排；②安排一旦填寫(xiě)不能隨意改動(dòng)；③任務(wù)開(kāi)始后7 min 告知評(píng)估者；④測(cè)試過(guò)程中不回答評(píng)估者提出的問(wèn)題；⑤完成后告知評(píng)估者。

評(píng)估期間，評(píng)估者觀(guān)察并記錄受試者的安排填寫(xiě)數(shù)(填入周歷中的項(xiàng)目數(shù))、準(zhǔn)確數(shù)(準(zhǔn)確填入的項(xiàng)目數(shù))、總時(shí)間(完成任務(wù)的總時(shí)間)、計(jì)劃時(shí)間(從開(kāi)始到填入第一項(xiàng)安排的時(shí)間)、策略使用數(shù)(使用策略的數(shù)量，如圈出安排清單中的關(guān)鍵詞、將已填入的安排從清單中劃掉)、遵守規(guī)則數(shù)(遵守規(guī)則的數(shù)量)。安排填寫(xiě)數(shù)、準(zhǔn)確數(shù)、策略使用數(shù)、遵守規(guī)則數(shù)越高，總時(shí)間、計(jì)劃時(shí)間越少，執(zhí)行功能越好[22]。

WCPA-C有3個(gè)難度等級(jí)(等級(jí)I、Ⅱ和Ⅲ)，適用于不同的人群。WCPA-C 的每個(gè)難度等級(jí)中包含兩份安排項(xiàng)目清單(版本A 和B)，它們?cè)诓糠猪?xiàng)目名稱(chēng)和時(shí)間上稍有不同，但總體難度相同，可交替使用，目的是降低多次評(píng)估產(chǎn)生的練習(xí)效應(yīng)[22]，即由于對(duì)先前同一評(píng)估內(nèi)容產(chǎn)生了記憶，導(dǎo)致再次評(píng)估時(shí)結(jié)果有所改善[28]。本研究選用應(yīng)用最廣泛的等級(jí)Ⅱ進(jìn)行評(píng)估，該難度等級(jí)適用于中年人和老年人。

1.2.2蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)

MoCA 由Nasreddine 編制，是專(zhuān)用于輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)的篩查工具，包括視空間及執(zhí)行能力、命名、記憶力、注意力、語(yǔ)言流暢性、抽象思維、延遲記憶、定向力等8 個(gè)認(rèn)知方面的評(píng)估，共計(jì)30 分[29]。如果受試者受教育年限＜12 年，在總分上加1 分以校正文化程度的偏倚。得分＜26 分為MCI，得分≥26 分為認(rèn)知功能正常，得分越高，認(rèn)知功能越好。

1.3 研究方法

評(píng)估前，評(píng)估者接受經(jīng)驗(yàn)豐富的作業(yè)治療師的培訓(xùn)，并通過(guò)考核。評(píng)估在安靜不被打擾的環(huán)境中進(jìn)行，除評(píng)估者和受試者外無(wú)其他人在場(chǎng)。評(píng)估者使用標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)語(yǔ)，按照標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行評(píng)估。

1.3.1重測(cè)信度研究

使用WCPA-C 對(duì)30 例受試者進(jìn)行評(píng)估，首次評(píng)估使用版本A，在間隔2 周和4 周后由同一位評(píng)估者對(duì)受試者再次評(píng)估，分別使用版本B 和版本A。計(jì)算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient,ICC)。

1.3.2區(qū)分效度

將55 例受試者根據(jù)MoCA 得分進(jìn)行分組，MoCA＜26 分為MCI 組(n=37)，MoCA≥26 分為認(rèn)知正常(normal cognition,NC)組(n=18)。比較兩組WCPA-C在首次評(píng)估中各項(xiàng)目結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究中的計(jì)量資料多為偏態(tài)分布，所以采用M(QU,QL)進(jìn)行描述；計(jì)數(shù)資料以百分率表示。計(jì)算ICC值以檢驗(yàn)重測(cè)信度，ICC 值≥0.80 為信度高，0.60～＜0.80為信度好，0.40～＜0.60 為信度中等，＜0.40 為信度較差。3 次評(píng)估比較使用Friedman 檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05；進(jìn)一步進(jìn)行兩兩組間比較，采用Post-Hoc檢驗(yàn)，顯著性水平經(jīng)Bonferroni 校正，顯著性水平α=0.017。MCI 組和NC 組之間的WCPA-C 比較使用曼-惠特尼U檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

共26 例受試者完成3 次評(píng)估，4 例在末次評(píng)估時(shí)失訪(fǎng)。

2.1 WCPA-C

遵守規(guī)則數(shù)在3 次評(píng)估間有顯著性差異(P＜0.05)，其他指標(biāo)在3 次評(píng)估間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。遵守規(guī)則數(shù)兩兩比較均無(wú)顯著性差異(P＞0.017)。見(jiàn)表1。

表1 社區(qū)中老年人WCPA-C 3次評(píng)估結(jié)果比較(n=26)

2.2 重測(cè)信度

除計(jì)劃時(shí)間外，其他指標(biāo)的ICC 值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。第1、2 次評(píng)估的ICC 值為0.43～0.78，重測(cè)信度中等到好；第2、3 次評(píng)估，ICC 值為0.50～0.80，重測(cè)信度為中等到高。見(jiàn)表2。

表2 社區(qū)老年人WCPA-C 3次評(píng)估間的ICC值(n=26)

2.3 區(qū)分效度

WCPA-C 各項(xiàng)指標(biāo)中，MCI 組和NC 組總時(shí)間和計(jì)劃時(shí)間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；MCI 組安排填寫(xiě)數(shù)、準(zhǔn)確數(shù)、策略使用數(shù)和遵守規(guī)則數(shù)均少于NC 組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 MCI組與NC組WCPA-C結(jié)果比較

3 討論

WCPA 的理論基礎(chǔ)是認(rèn)知的動(dòng)態(tài)互動(dòng)模型[30]。該模型關(guān)注個(gè)人情境、自我覺(jué)察和策略使用之間的關(guān)系，并結(jié)合活動(dòng)的需求及環(huán)境來(lái)了解個(gè)體的功能性認(rèn)知，即完成日?；顒?dòng)所需的認(rèn)知功能。在作業(yè)治療中，對(duì)功能性認(rèn)知的評(píng)估比特定的認(rèn)知功能成分的評(píng)估更重要，因?yàn)楣δ苄哉J(rèn)知是完成IADL 和保持獨(dú)立性的基礎(chǔ)[31]。與著重于識(shí)別認(rèn)知功能中特定缺陷的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試和自評(píng)量表相比，基于動(dòng)態(tài)互動(dòng)模型的WCPA 更強(qiáng)調(diào)分析受試者的錯(cuò)誤模式、策略實(shí)施、自我監(jiān)控和自我覺(jué)察能力，從而了解其功能性認(rèn)知情況[32]。

WCPA 的信度和效度在國(guó)內(nèi)外研究中已有所報(bào)道。懷寶玉等[27]對(duì)在讀大學(xué)生進(jìn)行了組內(nèi)和組間信度檢驗(yàn)，其中組內(nèi)信度ICC 值為0.45～0.89，信度中等到高；組間信度ICC 值為0.84～1.00，信度高。Holmqvist 等[32]對(duì)精神疾病、神經(jīng)發(fā)育障礙、輕度智力障礙及執(zhí)行功能障礙患者進(jìn)行間隔兩周的3 次測(cè)試，第1 次與第2 次測(cè)試間的ICC 值為0.42～0.66，信度中等至好，第2 次與第3 次測(cè)試間的ICC 值為0.65～0.91，信度好至高。效標(biāo)效度研究中，針對(duì)遺傳性全身性癲癇的青少年，采用執(zhí)行功能行為評(píng)定量表家長(zhǎng)問(wèn)卷作為效標(biāo)，其元認(rèn)知指數(shù)及總分與WCPA 得分具有顯著相關(guān)性，rs分別為-0.41 (P＜0.05)和-0.39 (P＜0.05)[24]。WCPA 彌補(bǔ)了傳統(tǒng)心理學(xué)測(cè)試的不足，在評(píng)估執(zhí)行功能時(shí)有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本研究使用WCPA-C 評(píng)估社區(qū)中老年人的執(zhí)行功能，探究其重測(cè)信度和區(qū)分效度。

3.1 重測(cè)信度

本研究結(jié)果顯示，除計(jì)劃時(shí)間外，WCPA-C 第1、2 次評(píng)估間ICC 值為0.43～0.78，第2、3 次評(píng)估間ICC值為0.50～0.80，均大于0.40，提示W(wǎng)CPA-C 有較高的重測(cè)信度。在重測(cè)信度研究中，一般ICC 值達(dá)到0.7以上時(shí)，認(rèn)為該指標(biāo)具有穩(wěn)定性[33]。在本研究中，準(zhǔn)確數(shù)和策略使用數(shù)在第1、2 次和第2、3 次評(píng)估之間ICC均大于0.7，說(shuō)明這兩項(xiàng)指標(biāo)有較高的信度。

計(jì)劃時(shí)間在第1、2 次和第2、3 次評(píng)估間的ICC值均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明該指標(biāo)穩(wěn)定性較差。計(jì)劃時(shí)間容易受情景因素及個(gè)人因素的影響，如受試者在面對(duì)任務(wù)時(shí)采取的策略、認(rèn)知風(fēng)格、性格、經(jīng)驗(yàn)和文化背景[22]。因此，在WCPA-C 中，計(jì)劃時(shí)間需結(jié)合評(píng)估中對(duì)受試者表現(xiàn)的觀(guān)察進(jìn)行分析。有些受試者在評(píng)估開(kāi)始后直接開(kāi)始填入安排，計(jì)劃時(shí)間較短，填入一項(xiàng)后才發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)安排間可能有時(shí)間沖突，再停下來(lái)思考；有些受試者在填入前先打草稿，計(jì)劃時(shí)間較長(zhǎng)。在這種情況下，觀(guān)察到受試者停下來(lái)思考、使用策略等信息比計(jì)劃時(shí)間更重要。有學(xué)者提出計(jì)劃時(shí)間的另一種算法，即從任務(wù)開(kāi)始至填入第二項(xiàng)安排的時(shí)間[22]，下一步研究中可驗(yàn)證使用該算法計(jì)算計(jì)劃時(shí)間的信度。

在本研究中，總時(shí)間在第1、2 次評(píng)估間信度好，在第2、3次評(píng)估間信度中等，表示信度出現(xiàn)下降。在重測(cè)時(shí)，不同受試者對(duì)于周歷任務(wù)可能會(huì)采取不同的應(yīng)對(duì)方式，從而導(dǎo)致總時(shí)間的穩(wěn)定性下降。部分受試者在前兩次評(píng)估后對(duì)評(píng)估內(nèi)容和策略有所了解，在完成周歷時(shí)速度加快，總時(shí)間減少；另一部分受試者在重測(cè)時(shí)意識(shí)到了在前兩次評(píng)估時(shí)未發(fā)現(xiàn)的情況，如安排之間時(shí)間沖突、周六日順序顛倒等，需要花更多的時(shí)間應(yīng)對(duì)這些干擾因素，總時(shí)間增加。

遵守規(guī)則數(shù)的重測(cè)信度在第2、3次評(píng)估時(shí)高于第2、3次評(píng)估，由中等上升至好，說(shuō)明遵守規(guī)則數(shù)在第2、3 次評(píng)估時(shí)更穩(wěn)定?？赡茉?yàn)?，在? 次評(píng)估中，周歷活動(dòng)對(duì)于受試者是一項(xiàng)全新的任務(wù)，而在第2 次評(píng)估時(shí)，受試者已經(jīng)對(duì)評(píng)估內(nèi)容有所了解，這樣的預(yù)理解可能會(huì)對(duì)第2 次評(píng)估的表現(xiàn)產(chǎn)生影響[32]。因此，第1、2 次評(píng)估間的結(jié)果不太穩(wěn)定。這可能是第2、3 次評(píng)估間遵守規(guī)則數(shù)重測(cè)信度優(yōu)于第1、2 次的原因。

在重測(cè)信度研究中，受試者的得分主要受測(cè)量誤差和練習(xí)效應(yīng)的影響，練習(xí)效應(yīng)的出現(xiàn)可能是因?yàn)槭茉囌咦兊酶邮煜y(cè)試環(huán)境、記住了測(cè)試項(xiàng)目或者學(xué)會(huì)了完成任務(wù)的有效策略，與記憶和策略的使用能力有關(guān)[34]。在懷寶玉等[27]對(duì)在讀大學(xué)生的研究中，大學(xué)生重測(cè)時(shí)的準(zhǔn)確數(shù)、總時(shí)間、效率、遵守規(guī)則數(shù)均優(yōu)于初測(cè)，兩次評(píng)估間有明顯的練習(xí)效應(yīng)。Holmqvist等[32]對(duì)精神疾病、神經(jīng)發(fā)育障礙、輕度智力障礙及執(zhí)行功能障礙患者，以?xún)芍転殚g隔，進(jìn)行3 次測(cè)試，僅第1次與第3次評(píng)估的準(zhǔn)確數(shù)有顯著性差異，第3次明顯好于第1 次，相鄰的兩次評(píng)估間各項(xiàng)指標(biāo)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明可能存在練習(xí)效應(yīng)，但仍需進(jìn)一步證明。基于上述研究，本研究對(duì)中老年人群進(jìn)行3 次評(píng)估，旨在探究中老年人在3 次重復(fù)評(píng)估中是否存在練習(xí)效應(yīng)，及練習(xí)效應(yīng)在3 次評(píng)估間的變化趨勢(shì)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3 次評(píng)估間得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明以?xún)芍転殚g隔時(shí)，中老年人在WCPA-C 評(píng)估中的練習(xí)效應(yīng)不顯著。這也說(shuō)明，中老年人在WCPA 評(píng)估中的練習(xí)效應(yīng)不如大學(xué)生明顯，側(cè)面反映中老年人在記憶和策略使用能力方面不及大學(xué)生。在本研究中，盡管能夠觀(guān)察到受試者在評(píng)估間調(diào)整了完成周歷的方式，但練習(xí)效應(yīng)并沒(méi)有在得分的變化上得到證實(shí)，下一步可結(jié)合定性研究的方法對(duì)WCPA-C的練習(xí)效應(yīng)進(jìn)行研究。

基于以上分析，在評(píng)價(jià)社區(qū)中老年人執(zhí)行功能的變化時(shí)，可以?xún)芍転殚g隔進(jìn)行重測(cè)。其中，準(zhǔn)確數(shù)和策略使用數(shù)較穩(wěn)定，當(dāng)準(zhǔn)確數(shù)或策略使用數(shù)發(fā)生變化時(shí)，更能說(shuō)明執(zhí)行功能發(fā)生了變化。計(jì)劃時(shí)間較不穩(wěn)定，使用時(shí)需結(jié)合評(píng)估中對(duì)表現(xiàn)的觀(guān)察進(jìn)行分析。

3.2 區(qū)分效度

在本研究中，MCI組的安排填寫(xiě)數(shù)、準(zhǔn)確數(shù)、策略使用數(shù)、遵守規(guī)則數(shù)少于NC 組，說(shuō)明兩組完成WCPA-C 的表現(xiàn)有顯著性差異，WCPA-C 能夠有效區(qū)分輕度認(rèn)知功能障礙的中老年人。兩組受試者完成評(píng)估的總時(shí)間和計(jì)劃時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不建議單獨(dú)使用總時(shí)間和計(jì)劃時(shí)間判斷中老年人是否存在認(rèn)知功能障礙，應(yīng)結(jié)合其他指標(biāo)及評(píng)估中的觀(guān)察進(jìn)行分析。

MCI組的計(jì)劃時(shí)間比NC組長(zhǎng)，但無(wú)顯著性差異。原因可能如下：本研究樣本量較小，可能未能檢驗(yàn)出兩組計(jì)劃時(shí)間的差異；計(jì)劃時(shí)間個(gè)體差異性較大，易受到個(gè)人因素和情景因素的影響。在評(píng)估過(guò)程中觀(guān)察到，MCI組中部分受試者沒(méi)有意識(shí)到各項(xiàng)安排間的時(shí)間沖突，直接填入安排，計(jì)劃時(shí)間較短；部分受試者啟動(dòng)能力受限，無(wú)法開(kāi)始填寫(xiě)周歷，計(jì)劃時(shí)間較長(zhǎng)。NC 組中，部分受試者在填入前使用打草稿、分類(lèi)等策略，計(jì)劃時(shí)間較長(zhǎng)；部分受試者識(shí)別出安排清單中的固定時(shí)間安排，計(jì)劃時(shí)間較短。因此，在兩組中均存在計(jì)劃時(shí)間長(zhǎng)短不一現(xiàn)象。

然而，Lahav 等[35]使用WCPA 等級(jí)Ⅱ的簡(jiǎn)化版本(僅保留10個(gè)活動(dòng)項(xiàng)目)對(duì)65歲以上的老年人群進(jìn)行評(píng)估，以MoCA 總分26 分為界值，將其分為MCI 組與NC 組，發(fā)現(xiàn)兩組的計(jì)劃時(shí)間有顯著差異，MCI 組的計(jì)劃時(shí)間更短。因此，Lahav 等認(rèn)為，計(jì)劃時(shí)間長(zhǎng)是NC 組為了提高準(zhǔn)確數(shù)而采取的策略。Toglia[22]認(rèn)為，計(jì)劃時(shí)間受到多種因素影響，應(yīng)結(jié)合受試者在評(píng)估中的表現(xiàn)、個(gè)人因素、情景因素進(jìn)行綜合分析。本研究與Lahav 等的研究結(jié)果不相符，可能原因?yàn)?，本研究與Lahav 等研究使用的WCPA 版本和受試者的年齡分布、文化背景有差別。本研究使用WCPA-C 等級(jí)Ⅱ中的完整版本(共17 個(gè)活動(dòng)項(xiàng)目)，樣本為中國(guó)中老年人，平均年齡為(61.6±11.8)歲；Lahav 等研究中使用WCPA 等級(jí)Ⅱ的簡(jiǎn)化版本(共10 個(gè)活動(dòng)項(xiàng)目)，樣本為以色列老年人，平均年齡為(73.4±3.2)歲。Toglia 等[5]的研究中已證明，年齡和文化背景均為WCPA 表現(xiàn)的影響因素。由于計(jì)劃時(shí)間的個(gè)體差異性較大，其在MCI 組和NC 組中是否有差異，WCPA 版本、受試者年齡和文化背景是否影響計(jì)劃時(shí)間，尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

執(zhí)行功能障礙在MCI 的早期便出現(xiàn)[36]，也是癡呆的早期癥狀[2]，因此對(duì)其積極干預(yù)有重要的意義。本研究結(jié)果表明，WCPA-C 在社區(qū)中老年人中對(duì)MCI具有良好的區(qū)分效度。因此，WCPA-C 用于評(píng)估社區(qū)中老年人的執(zhí)行功能，能幫助早期識(shí)別具有認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體，并且有望通過(guò)及早干預(yù)，預(yù)防或延緩癡呆的發(fā)生[2]。

綜上所述，WCPA-C 具有中等至高的重測(cè)信度和良好的區(qū)分效度，適用于我國(guó)中老年人執(zhí)行功能的評(píng)估。本研究不足在于樣本量較少，下一步可擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步驗(yàn)證WCPA-C 的信度和效度，并采用隨機(jī)抽樣的方法，建立WCPA 在中國(guó)健康人群中的常模，為臨床應(yīng)用WCPA進(jìn)行執(zhí)行功能評(píng)估提供參考。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。