脊髓損傷兒童神經功能預后和并發癥的調查

張纓，周紅俊，劉根林，鄭櫻，逯曉蕾，康海瓊，郝春霞，衛波，王一吉，袁媛，蒙倩茹，李建軍

1.首都醫科大學康復醫學院，北京市 100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫院，北京市 100068；3.中國康復科學所，北京市 100068；4.神經損傷與康復北京市重點實驗室，北京市 100068；5.北京腦重大疾病研究院神經損傷與修復研究所，北京市100068

兒童脊髓損傷是指脊髓損傷發生于15歲以下的兒童，占全部脊髓損傷的比例＜4%，一旦發生，將對兒童的身心造成嚴重損害，對家庭和社會造成不良后果[1]。一般認為，兒童的脊髓可塑性較強，故而脊髓損傷兒童神經功能的恢復預后要好于脊髓損傷成人，但目前國內尚無應用國際診斷標準對脊髓損傷兒童的神經功能進行跟蹤調查的相關數據證實。

脊髓損傷作為嚴重致殘性疾病，除將出現與脊髓損傷相關的神經功能缺陷外，常見并發癥如壓瘡、泌尿系感染、腎積水、骨質疏松性病理性骨折等對兒童的影響遠大于成人，嚴重威脅患兒健康，降低生活質量，增加死亡率。另外，由于兒童生長發育的特殊性，還將繼發脊柱側彎、髖關節不穩、癱瘓肢體發育減緩等兒童脊髓損傷相關并發癥，影響患兒日常生活獨立性和社會參與能力[1]。

本研究對脊髓損傷兒童損傷后常見并發癥的發生情況進行全面調查。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京博愛醫院脊髓損傷康復科2011 年6 月至2019年6月收治的兒童脊髓損傷患者作為研究對象。

兒童脊髓損傷診斷標準采用脊髓損傷神經學分類國際標準(2011 版)[2]，致傷原因采用《國際脊髓損傷數據集之核心數據集》分類方法[3]。

納入標準：①發病年齡＜15 歲；②病歷資料詳實，詳細記錄損傷后1 個月和3 個月的神經學查體及并發癥；③能配合隨訪跟蹤到損傷后1 年患兒的神經學功能及并發癥情況。

排除標準：①先天因素造成的脊髓損傷如產癱等；②發育異常造成的脊髓損傷如拴系綜合征等；③腫瘤等因素造成的脊髓損傷如神經纖維母細胞瘤等；④并發其他神經系統疾病如造成肢體障礙的嚴重腦外傷；⑤存在認知及交流障礙等疾病。

本研究經北京博愛醫院藥物臨床試驗機構倫理委員會科研項目審查通過〔No.(2015)K(039)〕。

1.2 方法

記錄損傷后1 個月、3 個月和12 個月脊髓損傷神經學平面、美國脊柱損傷協會殘損分級(American Spinal Injury Association Impairment Scale,AIS)，并對壓瘡/燙傷、需要住院或靜脈使用抗生素的嚴重泌尿系感染、腎積水/膀胱輸尿管返流、需要使用開塞露等藥物治療的便秘、骨質疏松/骨折、深靜脈血栓、需要使用止痛藥的神經病理性疼痛、異位骨化、脊柱側彎和髖關節發育不良等兒童脊髓損傷常見并發癥的發生情況進行全面調查。

1.3 統計學分析

采用SPSS 21.0 進行統計學分析。計量資料符合正態分布，采用()表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以例數和率表示，組間比較為χ2檢驗；采用Logistic 回歸分析不同變量間的相關性，非參數檢驗用Spearman 秩相關，參數檢驗用Pearson相關系數，各變量賦值參照《國際脊髓損傷數據集之核心數據集》。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 人口學資料

2.1.1性別和年齡

共收集脊髓損傷兒童159 例，其中男童41 例(25.8%)，女童118 例(74.2%)；受傷年齡2～14 歲，平均(6.08±2.57)歲；3～8 歲患兒最多(83.1%)。各年齡段中，男女性別分布情況見圖1。

圖1 不同性別脊髓損傷兒童年齡分布

2.1.2致傷原因

159 例脊髓損傷兒童中，運動損傷76 例(47.8%)，脊髓炎44 例(27.7%)，交通事故26 例(16.4%)，高處墜落5 例(3.1%)，加害3 例(均為刀刺傷)，其他外傷4 例(為攪拌機和和面機傷)，原因不詳1 例。不同致傷原因中，男女性別分布情況見圖2。

圖2 不同性別脊髓損傷兒童病因分布

2.1.3損傷部位

159 例脊髓損傷兒童中，頸段脊髓損傷致四肢癱17 例(10.7%)，截癱142 例(89.3%)，其中胸段脊髓損傷129例(81.1%)，腰段脊髓損傷13例(8.2%)。

2.1.4人口學資料間的相關性

脊髓損傷兒童的致傷原因與損傷年齡(P=0.044)、性別(P＜0.001)和脊髓損傷部位(P=0.002)相關。見表1。

表1 脊髓損傷兒童人口學資料間的相關性

2.2 損傷程度和恢復預后

159 例脊髓損傷兒童中，114 例(71.7%)為完全性脊髓損傷，不同時間損傷嚴重程度見圖3。損傷1 個月與損傷12 個月的AIS 顯著相關(P＜0.001)。見表2。

表2 脊髓損傷兒童損傷程度和恢復預后間的相關性

圖3 脊髓損傷兒童AIS分級

2.3 并發癥

159 例脊髓損傷兒童中，69.2%存在泌尿系感染，67.9%存在便秘，37.7%存在腎積水/膀胱輸尿管返流，25.8%存在脊柱側彎，25.2%存在髖關節發育不良。見圖4。

圖4 脊髓損傷兒童并發癥發生情況

壓瘡/燙傷與脊髓損傷部位相關(P=0.024)。見表3。

表3 脊髓損傷兒童并發癥與人口學資料間的相關性

損傷3 個月脊髓損傷兒童的AIS 與泌尿系感染、便秘、脊柱側彎、髖關節發育不良明顯相關(P＜0.01)。見表4。

表4 脊髓損傷兒童損傷程度及恢復預后和并發癥間的相關性

壓瘡/燙傷與骨質疏松/骨折的發生明顯相關(P＜0.01)。泌尿系感染的發生與腎積水/膀胱輸尿管返流、便秘、脊柱側彎、髖關節發育不良顯著相關(P＜0.001)，與骨質疏松/骨折的發生相關(P＜0.05)。腎積水/膀胱輸尿管返流的發生與便秘、骨質疏松/骨折、脊柱側彎和髖關節發育不良明顯相關(P＜0.01)。便秘的發生與脊柱側彎、髖關節發育不良顯著相關(P＜0.01)，與骨質疏松/骨折的發生相關(P＜0.05)。骨質疏松/骨折的發生與脊柱側彎、髖關節發育不良顯著相關(P＜0.01)。脊柱側彎與髖關節發育不良明顯相關(r=0.818,P＜0.001)。見表5。

表5 脊髓損傷兒童不同并發癥間的相關性

3 討論

兒童脊柱直到8歲才具備大部分成人脊柱的特征，8 歲之前脊髓損傷的兒童更常見。本研究發現3～8 歲患兒占83.1%，中位數6歲，也再次證實該觀點。

國外研究表明[1,4-5]，在兒童脊髓損傷中，男童占很大部分，車禍是常見致傷原因。而本研究發現，男女比例為1∶2.88，女童遠多于男童；運動損傷占47.8%，成為最常見致傷原因。這與我院既往研究一致[6-7]。脊髓損傷病因與年齡相關，與性別、脊髓損傷部位高度相關。胸段脊髓損傷占81.1%，成為主要的損傷部位。

一般認為，脊髓損傷兒童的神經功能恢復好于成人。國外系統回顧研究表明[1]，兒童脊髓損傷后神經功能恢復良好，不完全性損傷預后最好。盡管嚴重的完全性損傷也可以隨著時間的推移而改善，但尚無比較成人和兒童的康復情況的相關研究，因此很難明確確定兒童的神經康復是否明顯更好。因此，也很少有證據表明兒童的神經功能恢復更好。

本研究顯示，神經功能恢復與AIS 密切相關，尤其是損傷1 個月與12 個月的殘損分級高度相關，兒童脊髓損傷的功能預后取決于損傷初期神經功能缺損的程度。完全性兒童脊髓損傷患者預后不良。114 例損傷1個月的AIS A患兒直至損傷后1年未發現任何神經功能恢復的跡象，大部分病變在胸段脊髓的患兒出現脊髓明顯變細，萎縮現象，臨床表現多為下肢軟癱，可能與損傷胸髓后造成脊髓梗死，影響局部血供，兒童對完全性脊髓損傷的耐受性差有關。

25 例損傷1 個月的AIS B 患兒在損傷12 個月時除2 例仍維持AIS B 的功能，9 例恢復為AIS C，14 例恢復為AIS D。18 例損傷1 個月的AIS C 患兒在損傷12個月時全部恢復為AIS D。2 例損傷1 個月的AIS D 患兒在損傷12 個月時全部恢復為AIS E。由此可見，相較于成人，不完全性脊髓損傷兒童有更好的神經功能恢復潛力，可能與未成熟脊髓較成年脊髓的神經可塑性更強有關。

本研究顯示，輕度兒童脊髓損傷后神經功能恢復良好，但嚴重兒童脊髓損傷后很少恢復。但有研究對20 例完全性脊髓損傷兒童隨訪2～54 個月(平均19 個月)后發現，其中7 例死亡，7 例無神經功能恢復，6例神經功能改善[8]。分析原因可能如下：①該研究中頸段患者多見，而本研究中胸髓損傷多見；②該研究中患兒在4～50個月的時間里出現神經功能的提高，而本研究僅觀察到傷后1年。

兒童脊髓損傷后存在的并發癥具有特定的年齡特征，在骨骼發育成熟前遭受脊髓損傷的兒童，98%出現脊柱側彎，67%需要手術治療。在8 歲前受傷的兒童，60～100%發生髖關節不穩定[1,9-10]。

本研究發現，截至損傷后1 年，兒童脊髓損傷占前5 位的常見并發癥分別為泌尿系感染(69.2%)、便秘(67.9%)、腎積水/膀胱輸尿管返流(37.7%)、脊柱側彎(25.8%)、髖關節發育不良(25.2%)。其他常見并發癥包括壓瘡/燙傷(17%)、骨質疏松/骨折18 例(11.3%)。罕見并發癥為神經痛(5.7%)，未發現深靜脈血栓和異位骨化。提醒臨床需要將更多的精力和預防措施用于兒童脊髓損傷常見并發癥的防治方面。

本研究顯示，脊髓損傷兒童損傷3 個月的功能是一個關鍵點，功能越差，臨床泌尿系感染、便秘、脊柱側彎、髖關節發育不良的發生率也越高，更需要加強對兒童脊髓損傷常見并發癥的防治工作。

本研究還發現，與損傷部位存在相關性的并發癥僅有壓瘡1 項。臨床應注意對脊髓損傷節段以下，痛溫覺喪失部位的保護，注意及時減壓，防治壓瘡的發生。

本研究時間有限，只統計至損傷后1 年，今后尚需更長時間的觀察，以利于進行系統規范化的兒童脊髓損傷并發癥的康復管理。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。