髕旁內側入路在人工全膝關節置換中的應用效果

冉華鋒　肖永海　周超　周輝

摘要：目的：探討髕旁內側入路在人工全膝關節置換中的應用效果。方法：選取務川自治縣人民醫院2018年6月～2020年10月收治的人工全膝關節置換術患者34例，采用抽簽法分為觀察組和對照組各17例。對照組行股內側肌肉入路術，觀察組行髕旁內側入路術。比較兩組相關手術指標、術后恢復情況及膝關節功能。結果：在療效方面，觀察組治療有效率為94.12 %明顯高于對照組的76.47 %（P < 0.05） 。在相關手術指標方面，觀察組手術時間、切口長度、術中出血量、直腿提高時間均明顯低于對照組（P < 0.05） 。在術后恢復情況方面，觀察組術后引流時間、引流量、股四頭肌肌力恢復時間和下床活動時間均低于對照組（P < 0.05） 。在膝關節功能方面，觀察組術后1個月、3個月、6個月膝關節功能評分均高于對照組（P < 0.05） 。在安全性方面，觀察組患者發生1例假體周圍感染，不良率為5.88 %;對照組出現感染2例，發燒等情況3例，不良發生率為29.41 %，經比較，兩組有顯著性差異（P < 0.05） 。結論：人工全膝關節置換中行髕旁內側入路可減少術中出血量，減少手術時間，促進患者術后恢復。

關鍵詞：人工關節;膝關節;置換術;髕旁內側入路

隨著骨科技術的不斷發展，全膝關節置換術不斷優化，經髕旁內側入路、股內側肌下方入路、股內側肌入路、髕旁外側入路等手術入路方法，對提高全膝關節置換術的臨床療效具有重要意義[1]。臨床研究表明，不同入路方式的臨床效果具有顯著性差異，傳統手術入路創面大、術中出血量多，且術后恢復時間長，對患者術后生活具有較大影響[2]。經髕旁內側入路法具有操作簡捷安全、術后功能恢復快等特點，在基層醫院中得到廣泛應用。本研究旨在探討髕旁內側入路在人工全膝關節置換中的應用效果，為相關研究提供一定參考資料。現報道如下：

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取務川自治縣人民醫院2018年6月～2020年10月收治的人工全膝關節置換術患者34例，采用抽簽法分為觀察組和對照組，每組各17例。對照組中男性7例，女性10例;年齡60～75歲，平均年齡（65.03±1.46） 歲;病程2～7年，平均病程（5.33±1.24） 年;膝關節骨性關節炎（OA） 13例，類風濕關節炎（RA） 4例。觀察組中男性6例，女性11例;年齡62～78歲，平均年齡（65.59±1.24） 歲;病程2～10年，平均病程（5.42±1.19） 年;OA 12例，RA 5例。兩組患者一般資料比較無顯著性差異（P > 0.05） ，可對比。本次研究經患者及其家屬同意，簽署《知情同意書》，并經醫院醫學倫理委員會審批通過。

納入標準：（1） 為初次行人工全膝關節置換術者;（2）無精神障礙，可配合完成診治者;（3） 無惡性腫瘤者;（4）年齡在80歲以下。排除標準 ：（1） 合并有嚴重免疫系統疾病者;（2） 合并有嚴重膝關節炎癥及感染者;（3） 臨床資料不完整者;（4） 為嚴重肥胖（BMI≥36 kg/m2） 者。

1.2 方法

兩組患者術后均常規使用低分子肝素抗凝至出院，應用抗生素24 h，出院后繼續口服利伐沙班至術后30 d，防止肺栓塞或深靜脈血栓。

觀察組行髕旁內側入路術。術前完善膝關節正側位片、髕骨Merchant像、負重位下肢全長正側位片，必要時可行膝關節CT檢查評估骨質結構有無發育異常。患者行全麻，予仰臥位，大腿根部扎充氣式止血帶，常規消毒、鋪巾，驅血后，止血帶充氣。取膝關節髕旁內側入路切口，切口起自髕骨上緣3橫指處，沿膝中線向下至脛骨結節內側長約12～15 cm，切開皮膚、皮下組織及筋膜，沿髕內側切開關節囊及髕帶內1/3進入關節，把髕骨向外側翻開，切除骨贅、滑膜、髕下脂肪墊、內外側半月板及前交叉帶，保留后交叉帶。股骨遠端截骨采用髓內定位法，截骨時保持外翻6°及外旋3°截骨。脛骨平臺截骨采用髓外定位法，觀察下肢軸線，調整膝關節屈曲張力，根據術中情況，予松解內側軟組織及內側副帶，保證軟組織平衡。沖洗清除骨質碎片后，用骨水泥固定股骨假體及脛骨假體。復位并檢查膝關節屈伸情況良好，沖洗創腔，清點器械紗布，于外側放置一負壓引流管，逐層縫合切口，彈力繃帶包扎[3～5]。

對照組行股內側肌肉入路術。患者行全麻，于仰臥位，行膝前正中皮膚切口，自髕骨上極至膝關節線下2 cm，切開深筋膜，充分暴露股內側肌，顯露關節腔，全膝關節置換術的實施過程與觀察組一致。

1.3 觀察指標

（1） 療效評價。療效評價標準是：顯效，疼痛基本消失、膝關節功能恢復至正常水平狀態，經膝關節功能（Hospital for special surgery，HSS） 評價，得分在85分以上;有效，疼痛感明顯下降，且經HSS評價，膝關節功能個得分70～74分;無效，無上述相關療效，甚至出現膝關節疼痛加劇，功能下降等情況。治療有效率（%） =（顯效+有效） 例數/總例數×100 %。

（2） 比較兩組相關手術指標，包括手術時間、切口長度、術中出血量、直腿抬高時間等。

（3） 比較兩組術后恢復情況，包括術后引流量、引流時間及股四頭肌肌力恢復時間、術后下床活動時間等。

（4） 比較兩組膝關節功能。采用膝關節評估量表和膝關節活動度量表（Range of Motion，ROM） 進行評價。①HSS評分法包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩定性及減分項目7個方面，總分為100分，分值與膝關節功能呈正相關。②膝關節活動度ROM評價主要從患者運動弧及角度進行評價。患者通過屈、伸、內收、外展及內（外） 旋等活動，完成膝關節活動度的評估內容。該評分量表分值100分，分數越高表明關節活動能力越好。

1.4 統計學處理

應用SPSS 20.0軟件對臨床資料進行統計分析，計數資料用（%） 表示，行χ²檢驗，計量資料用（x±s） 表示，行t檢驗，P < 0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組治療有效率為94.12 %明顯高于對照組的76.47 %（P < 0.05） 。見表1。

2.2 兩組相關手術指標比較

觀察組手術時間、切口長度、術中出血量、直腿提高時間等相關手術指標值均明顯低于對照組（P < 0.05） 。見表2。

2.3 兩組術后恢復情況比較

觀察組術后引流時間、引流量、股四頭肌肌力恢復時間和下床活動時間均低于對照組（P < 0.05） 。見表3。

2.4 兩組膝關節功能比較

觀察組術后1個月、3個月、6個月膝關節功能評分均高于對照組（P < 0.05） 。見表4。

2.5 兩組患者不良發生情況

觀察組患者發生1假體周圍感染，不良率為5.88 %;對照組出現感染2例，發燒等情況3例，不良發生率為29.41 %。經比較，兩組有顯著性差異（P < 0.05） 。

3 討論

隨著人工全膝關節置換術技術不斷成熟，多入路選擇下的手術效果顯著提高，但不同手術入路的選擇，手術效果具有一定的差異性，包括術中操作、出血量及術后恢復效果等[6]。此外，由于人工全膝關節置換術患者以老年群體為主，因此如何更好地降低神經界面的損傷，提高手術的安全性至關重要。從相關研究報道來看[7～8]，人工全膝關節置換術的實施效果，與手術路徑的選擇有相關性。髕旁內側入路的選擇，可以有效降低并發癥的發生，且創傷面小，能夠形成更安全的手術效果。可見，髕旁內側入路下的手術方式，在人工全膝關節置換術的應用中有良好的實施效果，是當前人工全膝關節置換術研究的重要內容，對于進一步提高手術治療效果有重要意義。

在人工全膝關節置換術中，髕旁內側入路由于無神經界面，操作簡捷安全，有著廣泛的臨床應用及效果反饋。本文研究結果顯示，髕旁內側入路術患者的治療有效率明顯高于股內側肌肉下入路術治療（P < 0.05） 。這說明，在人工全膝關節置換術中，經髕旁內側入路術可以形成更好的治療效果，且患者在術后恢復中，可以形成良好的膝關節功能，以滿足正常生活功能需求。此外，本研究結果顯示，髕旁內側入路術的手術時間、切口長度、術中出血量均明顯低于股內側肌肉下入路術。此入路無神經界面，難度小，切口延長方便，神經血管創傷小，只需適當調整切口長度，大部分膝關節手術都可經此入路完成[9]。髕旁內側入路切開皮膚及皮下組織后可充分暴露股四頭肌肌腱、髕骨和髕韌帶內側緣，在股四頭肌肌腱中內1/3交界處，由近向遠，沿縱軸切開股四頭肌肌腱，至股內側肌髕骨止點附件繞向髕骨內緣[10～12]。保留髕骨內緣0.5～1.0 cm寬度的軟組織附著，以便隨后縫合，沿髕韌帶內緣向下延至脛骨結節內下緣，基層醫生在初次置換時易掌握入路技巧，較其他入路學習曲線短，適宜基層醫院推廣應用。髕旁內側入路雖損傷股內側肌肌腱，但術中將肌腱對位吻合良好，術后可獲得早期穩定，功能恢復快，術后第1 d可下床及負重活動，提示臨床應用效果顯著[13～14]。

由于人工全膝關節置換術以老年群體居多，如何更好地提高手術安全性，降低不良反應發生，對于手術治療效果起到至關重要的作用[15～16]。在本研究中，觀察組患者不良發生率明顯低于對照組（P < 0.05） 。觀察組患者在髕旁內側入路術后1例患者發生假體周圍感染，經抗感染治療后且返修，其余患者術后均未發現心肺疾病或深靜脈血栓形成等全身或局部并發癥，復查X線片均示假體位置良好。患者在術后2～4周后均可負重行走，步態正常，可有效促進患者康復[16～17]。需要注意的是，股骨遠端切骨是髓內導向器入口必須準確及插入深度足夠接近股骨髓腔狹部，否則會引起膝關節功能障礙，術中需均達到伸屈間隙及軟組織松懈。髕旁內側入路不利于顯露關節后方結構，對膝關節前方有縱向切口瘢痕或有伸膝裝置攣縮者，此入路操作復雜，可造成隱神經髕下支損傷，造成膝關節前外側皮膚麻木、感覺下降[18～19]。因此，在選擇髕旁內側入路的過程中，安全性較高，但仍需最大程度降低不利因素的影響，提高人工全膝關節置換手術治療的效果。

綜上所述，髕旁內側入路用于人工全膝關節置換具有操作簡捷安全、顯露充分、難度小、切口延長方便、易掌握手術技巧、學習曲線短等優點，適用于基層醫院醫生開展初次人工全膝關節置換術，且患者術后康復快，可有效改善膝關節功能，值得推廣應用。當然，本文在研究中也存在一定的不足，對于患者生活質量的改善評價欠缺，將在今后的研究中進一步完善，更加綜合全面地進行療效評價。

參考文獻

[1]苗華，周建生.骨科手術入路解剖學[M].合肥：安徽科技出版社，1995.

[2]于建華，李曉輝.骨人工膝關節置換技巧[M].北京：人民衛生出版社，2014.

[3]朱浩，卞榮鵬，陳康，等.全膝關節置換術中髕骨周圍電灼去神經化對膝關節骨性關節炎早期臨床療效及膝前痛的影響[J].交通醫學，2018，32（5）：511-513.

[4]李昌釗，陳加榮，李憑躍.全膝關節置換術后膝前痛與髕股關節的關系及髕股關節異常的影響因素[J].中華骨科雜志，2019，39（23）：1470-1477.

[5]彭俊洋，魏俊成，顏世昌，等.內側與外側髕旁入路TKA治療膝關節骨性關節炎并膝外翻畸形的療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2018，33（12）：1291-1293.

[6]吳建雄，鄧汝林，陳媛，等.經股內側肌下全膝關節置換術的早期臨床療效觀察[J].重慶醫學，2019，48（7）：1201-1203.

[7]朱超，王斌，殷建，等.個性化截骨工具輔助下人工全膝關節置換與傳統人工全膝關節置換手術精確度及臨床療效比較[J].生物骨科材料與臨床研究，2019，16（3）：54-58.

[8]劉浩，吳博，鄭清源，等.個性化股骨遠端截骨導向器與傳統手術工具在微創入路膝關節置換術中的應用對比[J].中華保健醫學雜志，2018，20（3）：198-202.

[9]王榮強.MIS-TKA與TKA治療膝關節骨性關節炎的效果分析[J].河南醫學高等專科學校學報，2019，31（4）：446-448.

[10]郭鵬程，徐熙鵬，李大偉，等.股肌下結合微斜切入路與經股肌入路全膝關節置換術后早期血清學標志物水平差異[J].中華骨與關節外科雜志，2020，13（3）：230-235.

[11]Liu HW， Gu WD， XunW， et al.Surgical approaches intotal knee arthroplasty： a meta-analysis comparing the midvastus and subvastus to the medial peripatellar approach[J].The Journal of arthroplasty，2014，29（12）：2298-2304.

[12]丁大志，程振，張培培.股內側肌下入路及內側髕骨旁入路的全膝關節置換術臨床療效比較[J].交通醫學，2019，33（6）：596-598.

[13]張志強.內側髕旁入路與股內側肌下入路全膝關節置換術對患者近期療效的影響[J].中國民康醫學，2019，31（13）：10-12.

[14]胡國紅.髕骨旁內側與股內側肌下入路行全膝關節置換術的臨床療效比較[J].中國臨床新醫學，2017，10（9）：886-888.

[15]Zhang Z， Zhu W， Gu B， et al.Mini-midvastus versus minimedial parapatellar approach intotal knee arthroplasty：Aprospective， randomized study[J].Arch OrthoPTrauma Surg，2020，133（3）：389-395.

[16]于川東.miR-126 沉默能夠上調Bcl-2并且能通過抑制MAPK和JNK信號通路活性來減輕IL-1 β誘導的軟骨細胞炎癥損傷[D].濟南：山東大學，2018.

[17] 蔣其宏，胡懿郃，曾敏，等.開放松解術治療初次人工全膝關節置換術后關節僵硬[J].中國修復重建外科雜志，2019，7（3）：307-311.

[18]靳占奎，徐翠香，郭雄，等.大骨節病重度膝關節炎患者全膝關節置 換術后生活質量評估[J].中華地方病學雜志，2018，37（10）：818-821.

[19] Liu G，Gong M，Wang Y.Effect of Methylprednisolone onPainManagement inTotal Knee or HiPArthroplasty： A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials[J]. Clinical Journal of Pain，2018，34（10）：1.