小兒全身麻醉術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的中西醫(yī)干預(yù)研究進(jìn)展

張璐

摘要：躁動(dòng)是全麻手術(shù)后蘇醒期間較為常見且高發(fā)的一種并發(fā)癥，主要指患兒行為與意識(shí)呈分離狀態(tài)。麻醉蘇醒期躁動(dòng)多發(fā)于小兒手術(shù)患者。與成人手術(shù)患者相比，小兒手術(shù)患者病情變化快，手術(shù)麻醉過程中的不確定性因素較多，相關(guān)藥物的使用，易對(duì)小兒產(chǎn)生不同程度的影響。麻醉蘇醒期躁動(dòng)患兒以哭鬧不止、手腳亂動(dòng)、定向障礙等癥狀為臨床主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響后續(xù)醫(yī)療工作的順利開展。因此，對(duì)接受手術(shù)治療的患兒，選取適宜的鎮(zhèn)痛藥物至關(guān)重要。科學(xué)且有效的麻醉方案是穩(wěn)定患兒臨床體征、緩解躁動(dòng)情況的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：小兒;全身麻醉;蘇醒期躁動(dòng);中西醫(yī)

大多數(shù)全身麻醉病人在麻醉恢復(fù)期間可分成麻醉深度減淺、自主呼吸、呼吸道反射恢復(fù)與清醒4個(gè)階段，其中部分病人在全身麻醉蘇醒期會(huì)出現(xiàn)以無意識(shí)肢體活動(dòng)、定向障礙、煩躁不安、思維混亂等意識(shí)與行為分離的躁動(dòng)現(xiàn)象。全身麻醉蘇醒躁動(dòng)（EA） 是由于全身性麻醉藥對(duì)不同部位中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制程度不一致。因此，在中樞恢復(fù)時(shí)間不同的情況下大腦皮質(zhì)處于抑制狀態(tài)時(shí)皮質(zhì)下中樞已被解放，進(jìn)而出現(xiàn)中樞局灶過敏化，致使病人缺失功能的完整性，影響自身反應(yīng)及處理能力，最終在某刺激作用下表現(xiàn)為過度興奮的蘇醒躁動(dòng)。有研究結(jié)果顯示，病人可在疼痛、麻醉用藥、鎮(zhèn)靜藥物、術(shù)后鎮(zhèn)痛等因素的影響下，引發(fā)全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)[1]。

1 EA發(fā)病機(jī)制

有學(xué)者認(rèn)為，疼痛是引起EA的主要原因。疼痛刺激可能使人體中的內(nèi)源性遞質(zhì)以及活性物質(zhì)的釋放，進(jìn)而導(dǎo)致心血管、呼吸、內(nèi)分泌功能的紊亂，促使患者EA的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，年齡是影響小兒EA發(fā)生的重要因素明顯，其EA的發(fā)生率遠(yuǎn)高于學(xué)齡期兒童，為學(xué)齡期兒童的3～4倍。可能的原因是患兒年齡越小，其大腦神經(jīng)中樞越不成熟，越容易受到麻醉藥物的影響，對(duì)外界的認(rèn)知水平及自制力更差。因此，小兒EA發(fā)生率更高。因小兒機(jī)體不成熟，尚處于生長發(fā)育期，且身體抵抗力較成人低，所以，七氟烷對(duì)小兒的影響更大。

相關(guān)研究顯示，七氟烷對(duì)患兒最大傷害是引發(fā)EA，且有超過50 %的用藥患兒發(fā)生EA，甚至高達(dá)80 %。目前，對(duì)于小兒發(fā)生EA的有關(guān)西醫(yī)機(jī)制尚不明確，隨著研究的不斷深入，小兒發(fā)生EA的機(jī)制及影響因素將不斷被挖掘和總結(jié)，研究者可通過相關(guān)的機(jī)制采取針對(duì)性的西醫(yī)處置措施來預(yù)防和處理EA，以最大限度地降低對(duì)患兒的傷害[2]。

從中醫(yī)的角度分析，疼痛主要為氣血不通或人體內(nèi)環(huán)境得不到滋養(yǎng)引起。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到“喜怒不節(jié)則傷臟”。因此，當(dāng)長時(shí)間的不良刺激超過人體自身的有效應(yīng)對(duì)范圍時(shí)，則可致病。情志護(hù)理可以直接刺激人體不同臟腑，使氣血調(diào)和，臟腑功能處于正常狀態(tài)，從而有效降低或避免患兒出現(xiàn)躁動(dòng)、焦慮、恐懼、憤怒等不良情緒因素的影響。中醫(yī)理論指出，經(jīng)絡(luò)的重要構(gòu)成部分是穴位，通過對(duì)血壓異常患者進(jìn)行穴位按摩，能較大程度上疏通患者經(jīng)絡(luò)，通達(dá)氣血、調(diào)理陰陽，保持血壓處于相對(duì)穩(wěn)定的范圍。

2 術(shù)后麻醉蘇醒期病人躁動(dòng)防控措施的應(yīng)用分析

隨著麻醉藥物的發(fā)明和使用，在手術(shù)過程中借助麻醉藥物，可有效緩解患兒疼痛，從而確保手術(shù)順利開展。小兒患者屬于特殊群體，受年齡因素影響，極易在治療期間出現(xiàn)哭鬧、不配合診療等現(xiàn)象，且患兒自主意識(shí)、自控能力較差。因此，在對(duì)該類患兒開展手術(shù)治療過程中，易出現(xiàn)特殊情況。在手術(shù)治療中，需綜合考慮患兒調(diào)節(jié)能力、藥物承受能力，從而有效控制麻醉劑量。同時(shí)，應(yīng)合理選擇麻醉藥劑，避免患兒術(shù)后出現(xiàn)躁動(dòng)現(xiàn)象從而引發(fā)一系列的不良反應(yīng)。睡眠對(duì)病人健康及病情預(yù)后非常重要，睡眠障礙不僅將對(duì)病人組織修復(fù)與免疫機(jī)制造成損害，同時(shí)增加機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，且睡眠障礙還可增加皮質(zhì)醇水平，改變葡萄糖代謝及影響胰島素抵抗，更易引發(fā)其精神障礙等負(fù)面影響。有關(guān)研究表明，若病人長時(shí)間的出現(xiàn)睡眠嚴(yán)重碎片化、睡眠周期短、快速動(dòng)眼睡眠交替等不良現(xiàn)象，將引發(fā)其焦慮、恐懼心理，進(jìn)而易發(fā)生躁動(dòng)現(xiàn)象。全麻蘇醒期躁動(dòng)是指全麻蘇醒階段出現(xiàn)的興奮、躁動(dòng)或定向障礙等，常見的癥狀有肢體無意識(shí)的動(dòng)作、言語混亂、哭叫、妄想等。蘇醒期躁動(dòng)可對(duì)患者的血流動(dòng)力造成不利干擾，若醫(yī)護(hù)人員未能及時(shí)注意照看患兒，可能發(fā)生墜床等，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。因此減少或避免蘇醒期躁動(dòng)是兒科手術(shù)研究的重點(diǎn)。

此前有研究指出，蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生原因?yàn)槎虝旱恼J(rèn)知功能障礙，另有報(bào)道認(rèn)為目前尚無可靠的證據(jù)證實(shí)吸入麻醉可對(duì)患兒的認(rèn)知功能造成影響。考慮蘇醒期認(rèn)知功能障礙可能原因?yàn)槁樽硭幬餁埩艏盎純阂庾R(shí)未完全恢復(fù)。吸入麻醉藥物在蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生中占據(jù)重要地位，若能縮短麻醉藥物起效時(shí)間、加快代謝，可更好地保證患兒平穩(wěn)蘇醒。本研究通過文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取，最大限度地針對(duì)性選擇證據(jù)，根據(jù)病人睡眠碎片化、覺醒和快速動(dòng)眼睡眠交替、睡眠周期短等表現(xiàn)，建立統(tǒng)一的睡眠協(xié)議并提供非藥物助眠措施等本土化決策，以形成對(duì)病人疼痛、躁動(dòng)和睡眠障礙全面的管理體系。疼痛可誘發(fā)循環(huán)中兒茶酚胺的增加，減少/降低組織灌注及氧分壓，引起小動(dòng)脈血管收縮，據(jù)有關(guān)一項(xiàng)前瞻性的研究表示，舒芬太尼具有較好的鎮(zhèn)痛效果，但單一阿片類用藥用于甲狀腺手術(shù)時(shí)將產(chǎn)生諸多不良用藥反應(yīng)。納布啡作為一種類似嗎啡，其鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)于噴他佐辛3倍的阿片受體的激動(dòng)拮抗劑，且相較于噴他佐辛所引發(fā)的精神癥狀概率更低，具有呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)與成癮性較低的特點(diǎn)。故本研究采取納布啡靜脈自控鎮(zhèn)痛，通過一系列干預(yù)措施為病人提供持久的疼痛緩解，使病人在較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果與強(qiáng)度中有效緩解軀體表面疼痛，以減少躁動(dòng)發(fā)生率。

3 治療方法

3.1 西醫(yī)藥治療

丙泊酚是現(xiàn)階段臨床最常使用的短效靜脈麻醉藥（烷基酸類） ，具有蘇醒迅速、麻醉誘導(dǎo)快、不良反應(yīng)發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，且可保護(hù)心血管與神經(jīng)系統(tǒng)，保證手術(shù)穩(wěn)定性從而顯著減少患兒蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生情況。七氟烷是目前臨床新型的吸入麻醉劑，用藥后不會(huì)對(duì)呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)產(chǎn)生直接影響，因此，患兒治療期間的不良反應(yīng)較少。有研究顯示，七氟烷的預(yù)處理具備缺血預(yù)處理的保護(hù)作用，使用七氟烷實(shí)施麻醉，可有效抑制平滑肌收縮（膽堿能、非腎上腺非膽堿能神經(jīng)興奮導(dǎo)致） ，從而減少支氣管收縮（白三烯C4所致） ，進(jìn)一步減少對(duì)患兒呼吸系統(tǒng)造成的傷害[3]。右美托咪定是高選擇性α2受體激動(dòng)劑，維持自然的非動(dòng)眼睡眠，同時(shí)不會(huì)引起手術(shù)患者的呼吸抑制，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)具有穩(wěn)定作用，可抑制拔管反射，從而減少患者蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生。研究表明，右美托咪定可降低全麻蘇醒期患者的躁動(dòng)發(fā)生率，還可改善患者的脈搏指標(biāo)，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，與既往研究結(jié)果一致。相關(guān)研究顯示，右美托咪定不僅可通過抑制交感神經(jīng)興奮，起到中樞性降壓的作用，還具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用，可減少阿片類藥物的使用劑量，進(jìn)而降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率[4]。

3.2 中醫(yī)藥治療

（1） 中醫(yī)情志護(hù)理。臨床工作中常常將情志護(hù)理應(yīng)用于臟燥、郁證、癲狂等。因術(shù)后EA可給患兒帶來不良的影響，不利于患兒的康復(fù)，因此，情志護(hù)理對(duì)防治術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有較大的臨床意義。但如何正確、有效實(shí)施情志護(hù)理是關(guān)鍵。有研究提出，在實(shí)施情志護(hù)理前，需對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取對(duì)應(yīng)的個(gè)性化處置方法，如通過語言和非語言動(dòng)作使患者在潛移默化中受到正能量暗示的影響，緩解心理上的壓力以及負(fù)擔(dān)，達(dá)到改變疾病現(xiàn)狀或改善治療效果的目標(biāo)。除此之外，開展情志管理的環(huán)境亦需維持整齊干凈、無噪音、光線明亮，使患兒身體舒適和心情放松。同時(shí)，應(yīng)以患兒為中心，關(guān)懷、體貼患兒，關(guān)注患兒需求，主動(dòng)及時(shí)幫助患兒，解決患兒實(shí)際問題。

（2） 穴位按摩。研究顯示，中醫(yī)穴位揉按配合中醫(yī)穴位按摩能顯著減少實(shí)施髖部手術(shù)全身麻醉老年患者EA的發(fā)生率。研究表明，對(duì)全身麻醉蘇醒期的老年患者進(jìn)行穴位按摩，可以促進(jìn)患者的氣血運(yùn)行，減少或預(yù)防EA的發(fā)生[5]。穴位按摩在成人EA患者中的應(yīng)用較多，但其對(duì)患兒EA的影響的研究還比較少，有待于進(jìn)一步研究。循經(jīng)撫觸點(diǎn)按法是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，以經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)說為基礎(chǔ)，以撫觸點(diǎn)按為主要施治，將循經(jīng)撫觸和循經(jīng)點(diǎn)按相結(jié)合的治療方法。其是用手掌及手指在人體的經(jīng)絡(luò)上進(jìn)行撫觸、穴位上進(jìn)行點(diǎn)按，產(chǎn)生一定的感覺，用來治療疾病的一種方法。目前，有研究者將該方法運(yùn)用于成人群體。研究也表明，循經(jīng)撫觸對(duì)患兒具有興奮迷走神經(jīng)，減少焦慮情緒，促進(jìn)腦功能及神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)，醒腦開竅的作用。

（3） 中醫(yī)耳穴埋豆。對(duì)骨科術(shù)后患兒采用中醫(yī)耳穴埋豆，患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，可行推廣。因疼痛是引起EA的主要原因，而中醫(yī)耳穴埋豆可緩解疼痛，提示可將中醫(yī)耳穴埋豆運(yùn)用于防治術(shù)后發(fā)生EA的患兒。

4 結(jié)束語

綜上所述，對(duì)于小兒全身麻醉術(shù)后的EA，西醫(yī)普遍認(rèn)為其由疼痛、恐懼等引起，臨床上多用鎮(zhèn)靜或者鎮(zhèn)痛藥物來預(yù)防EA。但臨床工作中發(fā)現(xiàn)，單純的藥物干預(yù)雖然有一定的效果，但患兒的治療效果并非達(dá)到最佳。中醫(yī)學(xué)通過平衡人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、陰陽間的關(guān)系研究中醫(yī)手段治療疾病。中醫(yī)治療方法除了緩解小兒不適癥狀外，還可以調(diào)理患兒整個(gè)機(jī)體功能，具有一定優(yōu)勢(shì)。因此，臨床上可在使用西醫(yī)藥物防治的基礎(chǔ)上，同時(shí)重視中醫(yī)療法的積極作用，采用中西醫(yī)結(jié)合的干預(yù)方式預(yù)防小兒全身麻醉術(shù)后的EA，以期為EA患兒的臨床治療、康復(fù)和護(hù)理提供新的思路和循證依據(jù)。

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