子宮肌瘤術后皮下注射低分子肝素鈣后按壓時間對皮下出血的影響

張慧 常穩重

【摘要】目的：探討婦科子宮肌瘤的患者在腹腔鏡下行全子宮切除術后于上臂三角肌下緣皮下注射低分子肝素鈣的最佳按壓時間。方法：選取2020年3月至8月的150例在內蒙古自治區某三甲醫院婦科在腹腔鏡下行全子宮切除術且術后需要在上臂皮下注射低分子肝素鈣的子宮肌瘤患者作為研究對象，按照住院順序分為不按壓組，按壓5min組，按壓8min組，觀察并比較皮下注射低分子肝素鈣12h后注射部位皮下出血的發生率。結果：不按壓組、按壓5min組及按壓8min組的皮下出血發生率分別為61.7%、29.1%及30.2%。對比3組之間的皮下出血發生率，對這些數據進行統計學分析，差異有統計學意義（P<0.01），但是按壓5min組與按壓8min組之間的數值進行對比時，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：婦科行腹腔鏡下行全子宮切除術的患者皮下注射低分子肝素鈣后的最佳按壓時間為5min。

【關鍵詞】婦科;子宮肌瘤;皮下注射;低分子肝素鈣;按壓時間

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，也是人體中最常見的腫瘤之一，又稱為纖維肌瘤、子宮纖維瘤。根據其在宮體內肌肉分布位置的不同，可分為肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤和黏膜下肌瘤。臨床癥狀多以子宮出血，腹部包塊及壓迫癥狀，疼痛，白帶增多，貧血等為主。臨床當中對于子宮肌瘤疾病的治療大多以手術治療為主，包括子宮肌瘤剔除術和子宮切除術，可經腹部亦可經陰道進行，也可行內鏡手術。術式及手術途徑的選擇取決于患者年齡、有否有生育要求、肌瘤大小及生長部位、醫療技術條件等因素。而對患者的治療除了要進行手術外，術后的護理工作對于患者的疾病恢復也至關重要。不止要對患者進行常規給藥，監測生命體征，還要注意預防下肢靜脈血栓的形成，目前較為常用的預防患者術后下肢靜脈血栓的藥物是低分子肝素鈣。

低分子肝素是近年來全球應用最廣的抗凝藥物[1]，尤其是像婦科這種手術多的科室，患者術后活動少，加之婦科的病人大多年紀都偏大，發生血栓的風險偏高。婦科子宮肌瘤術后的患者除術后6h內要進行去枕平臥位，禁止活動以外，6h之后由于術中創傷以及麻醉藥物的代謝，患者會懼怕疼痛而不敢活動，這無疑會增加下肢靜脈血栓的發生率。而我們除了要對病人進行心理護理，鼓勵患者早期進行床上及床下活動以外，更需要低分子肝素這種抗血栓的藥物來預防病人術后出現下肢靜脈血栓，降低下肢靜脈血栓發生的概率。低分子肝素是由普通肝素解聚制備而成的一類分子量較低的肝素的總稱，與普通肝素不同的是，低分子肝素的生物利用度更高，注射吸收好，半衰期更長，血小板抑制功能較低[2]。但是，該藥有很多不良反應，最為常見的是很容易發生皮下出血，之前有相關文獻報道，皮下注射低分子肝素后皮下出血的發生率大概在20.6%-88.9%之間[3]。在平時的護理操作中發現，皮下注射低分子肝素之后按壓時間的不同對注射部位皮膚引起皮下出血的發生率有一定聯系。因此，本研究旨在對在上臂三角肌下緣進行皮下注射低分子肝素鈣后，按壓時間的不同對患者上臂注射部位的皮下出血情況的影響進行觀察，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇內蒙古自治區呼和浩特市某三甲醫院婦科2020年3月至8月的150例在全麻下行腹腔鏡子宮切除術且需在上臂皮下注射低分子肝素鈣的子宮肌瘤患者作為研究對象。

納入標準：1在術后均需注射低分子量肝素鈣的患者;2年齡在40-60歲之間;3抗凝前病人皮膚狀況無異常;4血小板計數均正常（在100×109/L-300×109/L之間），凝血功能檢查結果均在正常范圍內;5無血液系統及其他軀體嚴重疾病者;6無精神疾病障礙者聽力和語言表達能力都正常者;7自愿配合本研究者。

排除標準：1有重要臟器功能異常的患者;2BMI<18.5kg/m2的消瘦患者;3有精神及智力障礙，不能配合的患者;4患有嚴重的血液系統疾病且凝血功能障礙的患者;5患有癌癥和皮膚病者。

1.2研究方法1.2.1研究設計本研究遵循入院先后順序，將150例觀察對象平均分成3組，第一

組為注射后不按壓組，就是用傳統的按壓方法，按壓片刻至不出血為止。第二組為注射后按壓5min組，即在注射完成后，按壓注射部位5分鐘。第三組為注射后按壓8min組。每組50人，每位患者取注射次數的前7次納入實驗，即每組的觀察例數為350例。

1.2.2干預方法

注射前對護理人員進行統一培訓，使操作方法、操作流程盡可能保持一致，最大化的將影響因素降至最低。1藥物選擇：藥物采用的是立邁青注射用低分子量肝素鈣，使用劑量為5000IU，用1毫升0.9%氯化鈉溶液溶解。2注射器選擇：選用規格為1ml的注射器為患者進行皮下注射。3注射方法：根據醫囑，每個人每天注射2次低分子肝素量鈣，間隔為12h，從患者手術后開始注射低分子肝素量鈣，術后6h患者取去枕平臥位，之后可以取坐位或臥位，取上臂三角肌下緣為注射部位，讓患者把手放在腰部以更好的定位，雙上肢輪換注射，操作人員一手持注射器，用另一只手繃緊患者局部皮膚，將針尖斜面調整向上且與皮膚形成30-40°的夾角，快速刺入皮下，使刺入的長度為針梗的1/2-2/3左右，注意動作輕柔，注射時間盡量控制在30s。推注完畢后停留片刻用無菌干棉簽輕壓針眼處拔針。各組的按壓時間分別為：第一組不按壓，第二組按壓5min，第三組按壓8min。期間囑患者不要按摩、揉搓注射部位，以免對結果產生影響。

1.2.3觀察指標

注射后12h由兩名護理人員觀察并記錄患者皮下出血情況，皮下出血面積<0.5cm為不出血，在0.5-2cm之間為輕度出血，>2cm的為重度出血。

1.3統計學方法

采用SPSS22.0統計學軟件進行數據分析。計數資料采用（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（χ±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1.3組間皮下出血發生率的比較

對三組患者皮下出血的發生率進行比較，結果顯示3組患者之間上臂注射部位皮下出血發生率差異顯著，具有統計學意義（P<0.01）再對三組間上臂注射部位皮下出血發生率進行分別比較，將按壓5min組和按壓8min組與不按壓組的皮下出血發生率進行分別比較時，兩個按壓組的出血率均低于不按壓組，差異有統計學意義（P<0.01）。但是，按壓5min組上臂注射部位出血發生率與按壓8min組進行比較時，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。結果表明按壓5min為婦科子宮肌瘤術后于上臂三角肌下緣進行皮下注射低分子肝素鈣的最佳按壓時間。

3討論

低分子肝素目前被廣泛用于預防和治療各種血栓栓塞性疾病，皮下注射低分子肝素是臨床中最常見的護理操作[4]，而皮下出血是注射低分子肝素鈣后最常見的不良反應，一方面這種不良反應會影響到患者的治療效果，而另一方面也會影響到患者的生活質量[5]，皮下淤血，使患者感覺到疼痛，進而影響之后的給藥效果。所以對皮下出血這種不良反應進行控制是有必要的。多種因素都與注射低分子肝素鈣后皮下出血有關，比如：注射部位過深，達到肌層;注射過程中，刺破血管;患者腹部皮膚松弛;或者進針角度大、注射時間的長短、注射部位的不同以及拔針后的按壓時間[6]。但是拔針后是否進行按壓以及按壓的時間長短一直存在爭議。李逸飛[6]等將49例胸外科患者作為觀察對象，依據隨機數字表法分為3組，分別為不按壓組，按壓3min組和按壓5min組，在注射后48h觀察患者皮下出血的發生率并進行統計學分析，結果比較，無顯著性差異，證實手術后需要進行皮下注射低分子肝素鈣的胸外科患者，拔針以后不需要按壓注射部位。許利華[7]的注射低分子肝素鈣按壓與否與減少皮下出血的護理體會一文中，研究結果與上述的李逸飛等人的研究結果一致，都是拔針后無需按壓。而張洋[8]也做過類似的實驗，結果卻與上述兩個實驗不同，他最終得出結論為皮下注射低分子肝素的最佳按壓時間為5min。劉長虹[9]在綜述中寫到，通常情況下，凝血功能正常的患者凝血時間為1.3-2min，輕柔按壓的按壓時間與凝血時間相符，大約在2min左右即可。然而，當患者使用抗凝的藥物時，凝血時間會延長至正常情況下的1.5倍左右，因此，從理論上講，按壓時間應該增加至3-5min左右。

綜上所述，本研究通過結合臨床實際以及閱讀了大量文獻，最大化排除了其他干擾因素的影響，來探討低分子肝素鈣注射后對皮下出血的影響，最終找到最佳的按壓時間為5min。但是在日常的護理工作中，還需要根據病人的實際情況和病情需要來進行按壓時間的選擇。由于受到實際條件限制，本研究抽樣未遵循隨機的原則，樣本量也不足夠大，仍然會存在一定的誤差，需要進一步進行隨機對照試驗繼續研究。

參考文獻

[1]胡甜.按壓時間對皮下注射低分子肝素致皮下出血的影響[J].全科口腔醫學電子雜志，2019，6（23）：79-80.

[2]王昕，完顏萍萍，胡龍，等.低分子肝素鈉注射液治療膝關節置換術后靜脈血栓預后的臨床研究[J].中國臨床藥理學雜志，2016，32（21）：1957-1959.

[3]趙濱，李艷玲，王立芹，等.低分子肝素皮下注射時間和按壓時間對不良反應的影響研究[J].中國全科醫學，2016，19（9）：1037-1041.

[4]胡甜.按壓時間對皮下注射低分子肝素致皮下出血的影響[J].全科口腔醫學電子雜志，2019，6（23）：79-80.

[5]何小蓉，斯新蓮.低分子肝素皮下注射推注時間及局部按壓時間共同對皮下出血的影響[J].沈陽醫學院學報，2019，21（4）：353-356.

[6]李逸飛，吳依瑋，虞正紅，等.低分子肝素鈣皮下注射最佳按壓時間評價[J].中國臨床護理，2018，10（3）：207-209.

[7]許利華.注射低分子肝素鈣按壓與否與減少皮下出血的護理體會[J].影像研究與醫學應用，2018，2（9）：210-212.

[8]張洋.循證護理進行低分子肝素皮下注射按壓時間研究分析[J].中西醫結合心血管病電子雜志，2020，8（15）：152.

[9]劉長虹.注射低分子肝素致皮下出血的護理進展研究[J].實用臨床護理學電子雜志，2019，4（1）：91，97.