經皮腎鏡碎石取石術聯合負壓清石鞘治療結石梗阻性膿腎的效果分析

毋潤澤

【摘要】目的：探討經皮腎鏡碎石取石術聯合負壓清石鞘治療結石梗阻性膿腎安全性和有效性。方法：回顧性分析2018年2月至2020年2月山西省運城市鹽湖區人民北路運城市第一醫院收治的82例患有結石梗阻性膿腎的患者病例資料，根據治療方法不同分為對照組（n=38）和觀察組（n=44），對照組采用經皮腎鏡碎石取石術進行治療，觀察組在對照組基礎上聯合負壓清石鞘技術進行治療，比較兩組手術情況（術中出血量、手術時間、住院時間）、結石清除率、并發癥發生率及生活質量（生理功能、軀體功能、社會功能、情感功能、一般狀況）。結果：觀察組術中出血量、手術時間以及住院時間均少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組一次結石清除率為95.45%，高于對照組的78.95%，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組住院期間術后感染、出血以及尿源性膿毒血癥等并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組生理功能、軀體功能、社會功能、情感功能及一般狀況評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：經皮腎鏡碎石取石術聯合負壓清石鞘治療結石梗阻性膿腎患者可有效減少術中出血量，縮短手術時間與住院時間，提高結石清除率以及降低術后并發癥發生率，療效可靠，安全性較高。

【關鍵詞】結石梗阻性膿腎;經皮腎鏡碎石取石術;負壓清石鞘技術

結石梗阻性膿腎（calculus obstructive pyonephrosis）是指由于上尿路結石造成梗阻，從而引起繼發腎臟感染所致，其主要病理變化是腎盂內高壓的膿性尿液滲入到腎實質，形成膿性炎癥及腎實質膿腫，最終導致腎實質破壞以及腎功能喪失，嚴重者還會出現毒素與細菌進入血液，導致全身感染，因此，治療急性梗阻性腎膿腫的關鍵主要在于盡早通過引流降低腎盂內壓，從而達到解除梗阻、挽救腎功能的目的[1]。目前臨床治療該疾病大多采用體外沖擊碎石法和經皮腎鏡碎石取石術進行治療，體外沖擊碎石法一般治療只需要30～60min，且無需住院，省錢方便，在門診即可處理，但在治療頑固性結石及較大的結石無明顯效果，而經皮腎鏡碎石取石術是一種保腎取石的手術方法，因手術時間短、結石清除效果好等優點，受到患者和臨床醫生高度認可，但近年來有研究人員在臨床實踐中發現，該手術若操作處理不當，可導致一系列嚴重并發癥[2]。隨著負壓清石鞘技術的出現，研究人員發現清石鞘在經皮腎鏡碎石取石術中有明顯優勢，尤其是對于合并感染者，可有效降低膿毒血癥、菌血癥等并發癥發生[3]。但目前關于兩種方法聯合在治療結石梗阻性膿腎疾病的報道較少，鑒于此，本研究選取82例結石梗阻性膿腎患者進行分析，探討經皮腎鏡碎石取石術聯合負壓清石鞘治療結石梗阻性膿腎的安全性和有效性，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2018年2月至2020年2月山西省運城市鹽湖區人民北路運城市第一醫院收治的82例患有結石梗阻性膿腎的患者病例資料，根據治療方法不同分為對照組（n=38）和觀察組（n=44）。納入標準：1所有患者均經B超、CT等檢查確診為結石梗阻性膿腎;2既往無腎臟手術及上腹部手術史;3病例資料完整;排除標準：1不能耐受手術或有手術禁忌證;2合并其他嚴重器質性疾病者;3凝血功能障礙者。本研究兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

兩組患者均在術前行血常規、尿常規、泌尿系彩超、泌尿系CT等檢查了解患者結石分布、大小、數目等情況。

1.2.1對照組采用經皮腎鏡碎石取石術進行治療，具體如下：1行全身麻醉后，協助患者取截石位，并于患側輸尿管插入導管;2協助患者俯臥位，將患者患側腎區部位墊高，通過B超定位結石，了解結石分布、大小、數目等情況后，使用18G穿刺針對結石進行穿刺，待流出白色膿液再置入安全導絲;3待筋膜擴張器擴張至18F時，撕開鞘管，建立經皮腎鏡取石通道;4采用經皮腎鏡仔細觀察結石情況后，再采用氣壓彈道碎石機將機體內結石擊碎，針對較小的碎石可在注水后通過鞘管沖出，而較大的結石，可通過使用取石鉗將其取出;5待取石結束后，需再次進行B超檢查，根據檢查結果觀察機體結石殘留情況以及是否需要再次進行穿刺取石，針對不能耐受手術者，可考慮進行II期手術;6當確定患者結石無明顯殘留后，可予以輸尿管導管拔除，置入5F的雙J管進行引流以及留置腎造瘺管，并在術后1～2d左右對患者進行X片復查，再根據結石清除情況決定是否需要進行II期手術方案，對于不需要進行II期手術治療的患者可在術后3～5d將腎造瘺管拔除，4～6周將雙J管拔除。

1.2.2觀察組采用經皮腎鏡碎石取石術聯合負壓清石鞘技術進行治療，具體如下：1消毒與麻醉方法步驟同對照組一樣;2形成人工腎積水后，通過B超定位結石，了解結石分布、大小、數目等情況后，精確穿刺目標盞，再使用筋膜擴張器擴張取石通道，直至擴張至18F時，留置18F負壓清石鞘;3建立經皮腎鏡取石通道后，將其與中心負壓吸引相連接，手術過程中，根據手術情況，合理進行負壓調節，使負壓控制在150mmHg;4經鞘放置微創腎鏡后，再使用負壓吸附系統將碎石進行清除，待仔細檢查確認體內結石清除完畢后，最后置入F5～F6的雙J管進行引流以及留置腎造瘺管，并在術后嚴密觀察患者病情以及生命體征變化，一旦發現異常，及時采取相應處理，以此降低術后不良反應發生率;5患者術后1～2d后對其進行X片復查，根據結石清除情況決定是否需要進行II期手術治療，對于不需要進行手術治療的患者可在術后3～5d拔除腎造瘺管，4～6周拔除雙J管[4]。

1.3觀察指標

1.3.1手術情況觀察兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間以及結石清除率等手術相關指標，并進行統計比較。

1.3.2并發癥發生率記錄兩組患者住院期間并發癥發生情況，如術后感染、出血、尿源性膿毒血癥等，總發生率=（發生例數/總例數）100%。

1.3.3生活質量評分兩組患者均進行6個月的隨訪，并在6個月后采用漢化版簡明健康調查表（SF-36）[5]對兩組患者的生活質量進行評估，包括生理功能、軀體功能、社會功能、情感功能以及一般狀況，各項評分滿分均為100分，分值越高，說明生活質量水平越好。

1.4統計學分析

采用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析。計數資料采用（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（χ±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、病程以及結石部位等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者手術情況比較

觀察組術中出血量、手術時間以及住院時間均少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3結石清除率比較

結石梗阻性膿腎患者均成功手術，觀察組一次結石清除率為95.45%（42/44），高于對照組的78.95%（30/38），差異有統計學意義（χ2=5.189，P<0.05）。

2.4兩組患者住院期間并發癥發生率比較

觀察組住院期間術后感染、出血以及尿源性膿毒血癥等并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.5生活質量比較觀察組生理功能、軀體功能、社會功能、情感功能及一般狀況評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3討論

經皮腎鏡碎石取石術是臨床上治療腎結石最常用的手術方法之一，但在治療結石梗阻性膿腎疾病過程中，由于術中腎盂壓力過高，極易造成腎盞穹窿部等薄弱處發生破裂，使灌洗液經管壁及結締組織外滲至腎周或腎間質，從而導致腎小管細胞發生損傷，細菌與內毒素被大量吸收，繼而引起高熱、寒顫等情況發生，嚴重時還可出現感染性休克，甚至死亡[6，7]。因此，采取何種手術方法改善這一系列問題一直是泌尿外科專家研究的重點[8]。隨著我國醫療設備以及微創技術的不斷發展，研究人員發現在此基礎上聯合負壓清石鞘治療可有效解決術中腎盂高灌注、術后并發癥發生等問題[9，10]。本研究為進一步探討，將經皮腎鏡碎石取石術聯合負壓清石鞘技術與單純采用經皮腎鏡碎石取石術治療結石梗阻性膿腎的安全性和有效性進行了分析比較，結果顯示，觀察組患者手術情況、一次結石清除率均優于對照組，住院期間患者術后出現感染、出血以及尿源性膿毒血癥等并發癥總發生率低于對照組，提示兩種治療方案聯合更能減少患者術中出血量，縮短手術時間，提高結石清除率的同時還能降低術后并發癥發生率，促進機體恢復，縮短患者住院時間，具有一定的療效和安全性，其原因在于聯合治療在微創的基礎上利用負壓吸附系統將體內碎石快速清除，保持術野清晰的同時，通過微通道減少了擴張次數，避免了術中給機體帶來的應激反應，在一定程度上減少了術中出血量以及結石掉入其他部位的可能，加之聯合負壓清石鞘技術，通過負壓吸引力以及結石排出腔道最大化，對腎盞與輸尿管處的碎石進行清除，有效將體內混有膿液和膿栓的灌注液順利排出體外，不僅避免了流道堵塞造成腎實質損傷的情況發生，還降低了腎盂內壓力，縮短了腎盂輸尿管連接部碎石的處理時間[10，11]，從而有效降低了術后感染等相關并發癥出現，減輕患者痛苦的同時，還促進了機體恢復，縮短了住院時間，故采用經皮腎鏡碎石取石術聯合負壓清石鞘治療較單純采用經皮腎鏡碎石取石術治療療效更佳[12，13]。相關文獻資料也顯示，在碎石過程中，由于輸尿管鏡較細，加之擺動幅度較大，通過高壓灌注的方式進行取石跟碎石，可在一定程度上影響取石效果以及延長手術時間和增加感染等并發癥發生，與本研究結果顯示相似[14，15]。本研究結果還顯示，治療6個月后，觀察組患者生活質量高于對照組，提示采用經皮腎鏡碎石取石術聯合負壓清石鞘技術，較單純采用經皮腎鏡碎石取石術治療更能改善患者術后生活質量，其原因與兩者聯合治療有效促進了機體恢復，降低了并發癥發生率，從而在一定程度上提高了患者術后生活質量等原因有關[16]。

綜上所述，經皮腎鏡碎石取石術聯合負壓清石鞘治療結石梗阻性膿腎患者可有效減少術中出血量，縮短手術時間與住院時間，提高結石清除率以及降低術后并發癥發生率，療效可靠，安全性較高，但在臨床實踐工作中，還需根據患者的實際情況選擇手術方式，從而進一步保證手術治療效果。

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