兒童感染性肺不張肺泡灌洗液病原學(xué)分析

段晨敏 劉遠(yuǎn)威 胡 明 張 曄 范楚平

南華大學(xué)附屬郴州醫(yī)院 郴州市兒童哮喘防治技術(shù)研發(fā)中心，湖南省郴州市 423000

肺不張是指多種原因造成的一處或多處肺組織容量或含氣量減少，有功能的組織塌陷或萎縮，導(dǎo)致肺泡缺氧和肺血管收縮，通氣—灌注匹配不當(dāng)，最終影響肺功能。兒童肺不張病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)不典型，治療困難，容易導(dǎo)致遷延不愈、反復(fù)感染，甚至并發(fā)支氣管擴(kuò)張、肺壞死等，嚴(yán)重影響兒童身心發(fā)育、加大家庭負(fù)擔(dān)。肺不張最常見原因是感染，隨著抗生素的濫用、環(huán)境的變化，病原體變異及耐藥愈發(fā)嚴(yán)峻；隨著纖維支氣管鏡技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，人們對(duì)感染性肺不張的認(rèn)識(shí)逐漸提升，早期明確病原學(xué)對(duì)診治及預(yù)后尤為重要。本文主要通過(guò)對(duì)143例感染性肺不張兒童在BALF的病原學(xué)分析，總結(jié)該病的病原學(xué)分布特點(diǎn)，加強(qiáng)兒科醫(yī)生對(duì)該病常見病原學(xué)了解及指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2017年6月—2019年8月在我院呼吸科及病情嚴(yán)重需轉(zhuǎn)入兒童重癥監(jiān)護(hù)病房診治的143例感染性肺不張患兒為觀察對(duì)象，其中男88例，女55例，比例1.6∶1，年齡50d～14歲。男女檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；均以咳嗽、發(fā)熱、氣促等呼吸系統(tǒng)癥狀入院且均經(jīng)過(guò)入院或外院24h內(nèi)胸部X片或胸部CT確診[1]。將需行纖維支氣管鏡術(shù)及肺泡灌洗術(shù)指征及必要性詳細(xì)告知家屬，家屬簽字同意后行該手術(shù)，符合醫(yī)院倫理學(xué)要求。所有患兒因診治需要在入院后1～3d首次行該手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 病原學(xué)：收集纖維支氣管鏡下肺不張部位的BALF，立即送檢行病原學(xué)檢測(cè)。其中病原學(xué)結(jié)果包括(1)呼吸道病毒七聯(lián)檢查：呼吸道合孢病毒(RSV)、腺病毒(ADV)、副流感病毒1 (PIVS-1)、副流感病毒2 (PIVS-2)、副流感病毒3(PIVS-3)、流感病毒A(IFA)、流感病毒B(IFB)；(2)MP-DNA定量；(3)細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2.2 判定結(jié)果陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：將當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)史，患兒臨床表現(xiàn)以及輔助檢查綜合判斷。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)病毒采用直接免疫熒光法(DIF)對(duì)不張部位的BALF進(jìn)行檢測(cè)，抗原為陽(yáng)性；MP采取熒光聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)檢測(cè)[2]肺炎支原體核酸定量(MP-DNA)≥1.0×103，即為MP陽(yáng)性；細(xì)菌培養(yǎng)采取Vitek鑒定系統(tǒng)鑒定菌種并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

1.2.3 纖維支氣管鏡術(shù)及肺泡灌洗術(shù)操作流程：完善凝血功能、心電圖、乙型肝炎、丙型肝炎血清學(xué)指標(biāo)、HIV、梅毒等特殊病原等相關(guān)檢查，無(wú)相對(duì)禁忌證。術(shù)前準(zhǔn)備充分情況下，根據(jù)不同年齡、體重選擇適合型號(hào)的纖維支氣管鏡 Olympus BF-3C40 。術(shù)中經(jīng)右鼻孔輕柔送入，經(jīng)過(guò)會(huì)厭、氣管、支氣管、各段及部分亞段開口。對(duì)鏡下病變明顯如阻塞部位的炎癥滲出、肉芽腫等進(jìn)行灌洗，回收灌洗液行病原學(xué)檢測(cè)、培養(yǎng)；局部灌注用藥；用毛刷刷檢涂片、染色。術(shù)中嚴(yán)格評(píng)估患兒情況，如有低氧、心率變化、出血應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極對(duì)癥處理。

2 結(jié)果

2.1 病原學(xué)檢出情況 143例患兒中未檢出病原21例。檢出122例病原體中以MP感染最為多見，共45例(31.5%)，其次為ADV 37例(25.9%)、細(xì)菌17例(11.9%)、RSV 12例(8.4%)、IFA 5例(3.5%)、IFB 4例(2.8%)、PIVS-2及真菌各1例(0.7%)，未檢出PIVS-1及PIVS-3。其中包括兩種病原體共同感染19例，包括ADV合并MP感染 9例、合并細(xì)菌感染4例、合并RSV 1例，MP合并IFA、IFB、細(xì)菌各1例，細(xì)菌合并IFA、IFB各1例。

2.2 感染性肺不張各年齡組與病原學(xué)的關(guān)系 由表1可以看出，<1歲組，RSV檢出率最高，為30.0%；1～3歲組ADV檢出率最高，占42.9%；在3～6歲組中ADV及MP檢出均為36.7%；6～14歲組，MP檢出率最高占比68.0%。

表1 各年齡組感染性肺不張患兒的病原學(xué)構(gòu)成[ n(%)]

2.3 感染性肺不張病原學(xué)與部位的關(guān)系 由表2可以看出，左下肺累及最為突出，陽(yáng)性47例，病原學(xué)以ADV(36.2%)、MP(34.0%)為第一、二位；其次右下葉陽(yáng)性39 例、右上葉陽(yáng)性22例都以MP為檢出率最高，分別為41.0%、31.8%；再是右中葉陽(yáng)性15例，以ADV檢出率最高為40.0%；左上葉陽(yáng)性11例，檢出ADV、MP均為36.4%，左右總支氣管檢出病原體陽(yáng)性最低分別為9例、4例。以上病原學(xué)部分出現(xiàn)多肺葉受累。

表2 感染性肺不張患兒病變部位間病原學(xué)構(gòu)成[ n(%)]

2.4 纖支鏡下感染性肺不張的表現(xiàn) 病灶支氣管開口均可見大量黃白色的絮狀、膠凍樣、樹枝樣痰栓或壞死物擁塞管腔；部分可見支氣管扭曲變形，黏膜壞死糜爛剝脫、膜狀新生物形成，可見樹枝樣痰栓、塑型支氣管形成，堵塞管口造成炎性閉塞。

3 討論

肺不張為兒童肺炎常見的并發(fā)癥之一，起病迅速、進(jìn)展快、臨床表現(xiàn)不典型。從1978年纖維支氣管鏡術(shù)首次運(yùn)用在兒童，其在兒童肺不張?jiān)\治中也占有重要地位。纖支鏡術(shù)不僅能直視肺不張的部位，清晰的顯示病灶；且通過(guò)BAFL,直接獲取肺不張部位的標(biāo)本，更能準(zhǔn)確反映病原學(xué)結(jié)果；還能直接通過(guò)灌洗，將潴留于支氣管、肺泡內(nèi)分泌物、痰栓、炎性介質(zhì)部分沖洗，減輕破壞氣管、肺泡的毒力，有效減少炎性狹窄、肉芽腫及贅生物的形成，縮短病程。

兒童感染性肺不張的病原學(xué)大多為MP、細(xì)菌、病毒，本文中143例患兒的病原學(xué)結(jié)果示MP仍占首位，但ADV感染所致肺不張比例較細(xì)菌比例高，可能原因?yàn)椋浩湟唬珹DV感染全年均可出現(xiàn)，但在局部常出現(xiàn)暴發(fā)流行，根據(jù)近2年當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)史，ADV發(fā)生率高于往年,呈暴發(fā)增長(zhǎng)趨勢(shì)[3]；其二，ADV感染后出現(xiàn)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，纖支鏡下表現(xiàn)為病變部位支氣管黏膜充血腫脹、糜爛 ，黏膜剝脫樣改變；大量黃白色絮狀、黏凍樣、膠凍樣痰擁塞，可造成該部位炎性狹窄，易形成肺不張。且ADV感染后根據(jù)病情常需多次肺泡灌洗治療，本研究中平均行肺泡灌洗次數(shù)1.7次，多則灌洗4次，但是對(duì)于ADV感染是否行灌洗治療及何時(shí)時(shí)機(jī)治療尚無(wú)定論。本文中MP感染是肺不張首位病原學(xué)，說(shuō)明MP感染后容易導(dǎo)致肺不張的發(fā)生，機(jī)制可能為MP定植黏附于氣道黏膜中，刺激呼吸道神經(jīng)氨酸受體，導(dǎo)致大量炎性細(xì)胞因子與毒素釋放，破壞支氣管黏膜屏障及纖毛擺動(dòng)自潔功能，氣道黏性分泌物分泌增多，排出受阻，形成的黏液栓阻塞氣道而引起肺不張[4]，MP感染纖支鏡下表現(xiàn)為黏液、痰栓、壞死物阻塞管口，支氣管扭曲變形，黏膜壞死、膜狀新生物形成，可見塑型支氣管形成，黏膜糜爛剝脫，本文中MP感染所致肺不張根據(jù)病情需要平均行肺泡灌洗次數(shù)1.3次，多則3次，一部分患兒能在纖支鏡下吸出2～5cm不等的樹枝樣痰栓。本文中灌洗液培養(yǎng)有1例真菌陽(yáng)性，為曲霉菌生長(zhǎng)，但結(jié)合該患兒臨床表現(xiàn)及β-D葡聚糖試驗(yàn)(G試驗(yàn))、半乳甘露聚糖試驗(yàn)(GM)均為陰性，暫不考慮真菌感染。

本文中感染性肺不張的部位以雙下肺最為常見，可能原因?yàn)椋浩湟唬赡転楸狙芯恐邢俨《緳z出率明顯高于其他研究，而ADV感染常常累及部位在雙下肺[1]；其二，可能為本研究中入選的病例病原學(xué)以MP、ADV檢出率最高，其炎癥反應(yīng)重，累及范圍廣，臨床癥狀多數(shù)以咳嗽、發(fā)熱為主要表現(xiàn)，基礎(chǔ)疾病有哮喘的患兒少見，外國(guó)有研究表明哮喘患兒最容易發(fā)生肺不張的地方是右肺中葉[5]；其三，可能為本研究中結(jié)核的病例未入選，因結(jié)核桿菌感染后，能使接受右肺中葉、下葉回流的靠近右肺中葉的近端淋巴結(jié)增大，從而壓迫右肺支氣管，造成外壓性支氣管狹窄，發(fā)生肺不張[6]。

綜上所述，兒童感染性肺不張病原學(xué)以肺炎支原體、腺病毒、細(xì)菌為主；累及病灶以雙肺下葉、右上葉、右中葉為主。兒童臨床醫(yī)師應(yīng)將當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)、氣候差異、病史、病原學(xué)特點(diǎn)、影像學(xué)資料相結(jié)合，更好地識(shí)別及預(yù)測(cè)塑性支氣管炎及閉塞性支氣管炎所致的感染性肺不張，提高對(duì)該病的診治水平。