中老年高血壓合并2型糖尿病患者空腹血糖對血壓晝夜節律的影響

曲歌樂，張仲迎，李耘，魏占云，曹若瑾

原發性高血壓常伴有心、腦、腎等重要臟器的損害，與心腦血管事件的預后呈明顯相關性。血壓波動也被稱作血壓變異性(blood pressure variability，BPV)，是高血壓的一個特征，研究顯示它可獨立于血壓絕對值和平均值作為靶器官損傷的危險因素，并可確定為高血壓治療的療效指標[1-2]。高血壓與糖尿病兩者經常伴隨出現。相關研究表明，高血壓合并腦卒中或心肌梗死患者中，糖尿病的比例較單純高血壓患者高，這提示糖尿病可能是導致高血壓并發癥的重要因素[3]。 然而合并糖尿病的高血壓患者空腹血糖水平與血壓波動之間是否存在相關性，目前關于這方面的研究仍較少見。中老年人群高血壓、糖尿病發病率高，而且更容易發生異常的血壓波動。晝夜節律異常是異常血壓波動的一種類型，因此本研究在中老年高血壓人群中進行24 h 動態血壓監測，分析空腹血糖水平與血壓晝夜節律的關系，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年10月首都醫科大學宣武醫院綜合科原發性高血壓住院患者 311例， 其中合并2型糖尿病(T2DM)患者160例為觀察組，未合并T2DM患者151例為對照組。對照組男91例，女60例，年齡45～93(67.6±12.8)歲；觀察組男106例，女54例，年齡45～97(68.7±12.6)歲，2組性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核批準,患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)診斷標準：根據2010年中國高血壓防治指南和2019年中國老年高血壓管理指南，將高血壓診斷標準定義為在未使用降壓藥物的情況下，非同日連續3次以上坐位收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg。T2DM的診斷參照中國2型糖尿病防治指南(2010年版)診斷標準，同時排除繼發性糖尿病。(2)納入標準：年齡≥45歲；符合原發性高血壓診斷標準；規律使用降壓藥物至少1個月。(3)排除標準：繼發性高血壓、急性心腦血管疾病、嚴重心律失常、腫瘤、感染、甲狀腺功能亢進、嚴重肝腎功能不全、外周血管疾病及妊娠期或哺乳期婦女等。

1.3 觀測指標與方法

1.3.1 臨床資料采集：包括患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史，高血壓病程、等級，合并冠心病比例，降壓、降糖藥物使用情況等，測量身高、體質量并計算 BMI=體質量(kg)/身高(m)2。

1.3.2 血壓監測：采用袖帶式動態血壓監測儀進行24 h 動態血壓監測(ABPM),于每日清晨8∶00—8∶30開始記錄，連續監測24 h，其中白天(6∶00—22∶00)間隔20 min、夜間(22∶00—6∶00)間隔30 min自動充氣測壓并記錄1次。以有效測量次數占總測量次數>80%作為有效數據記錄，有效讀數標準：收縮壓70～260 mmHg，舒張壓40～150 mmHg。獲得3個時段(24 h、日間、夜間)的平均收縮壓(SBP)及平均舒張壓(DBP)，即24 h SBP、24 h DBP、DSBP、DDBP、NSBP、NDBP，計算夜間血壓下降率。夜間收縮壓下降率=(DSBP-NSBP)/DSBP×100%；夜間舒張壓下降率=(DDBP-NDBP)/DDBP×100%。血壓晝夜節律以夜間收縮壓下降率為標準，>20%為超杓型，10%～20%為杓型血壓，0～<10%為非杓型血壓，<0為反杓型血壓，本組研究對象無超杓型血壓。

1.3.3 血糖、血脂指標及Hb水平檢測：患者入院第2天清晨采集空腹肘靜脈血 4 ml，采用全自動生化分析儀(日本日立7600)檢測空腹血糖(FPG)及總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，采用糖化血紅蛋白分析儀(美國伯樂公司)檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)，采用全自動血球分析儀(日本希森美康公司，XE-2100)檢測血紅蛋白(Hb)。

2 結 果

2.1 2組臨床資料比較 2組患者性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓病程、高血壓等級、應用降壓藥物比例比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組合并冠心病比例及應用降糖藥物比例均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 2組高血壓患者臨床資料比較

2.2 血壓比較

2.2.1 2組動態血壓比較：觀察組日間、夜間及24 h平均收縮壓和舒張壓均高于對照組，其中24 h SBP、DSBP、NSBP差異有統計學意義(P<0.01);NSBP、NDBP下降率均低于對照組，其中NSBP下降率的差異有統計學意義(P<0.05)，2組血壓晝夜節律構成比例差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組杓型血壓比例低于對照組，反杓型血壓比例高于對照組，見表2。

表2 2組高血壓患者動態血壓比較

2.2.2 不同晝夜節律血壓特征及血糖水平比較：根據夜間收縮壓下降率將所有研究對象分為杓型、非杓型及反杓型，3型患者24 hSBP、24 hDBP、DSBP、DDBP、NSBP、NDBP差異均有統計學意義(P<0.05)，其中NSBP、NDBP、FPG、合并糖尿病比例在杓型、非杓型及反杓型患者中逐漸升高(P<0.05或0.01)，見表3。

表3 不同杓型血壓水平及血糖水平比較

2.3 2組血糖、血脂及Hb水平比較 觀察組FPG、HbA1c、TG均高于對照組，HDL-C低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)；2組TC、LDL-C、Hb比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組高血壓患者血糖、血脂及Hb水平比較

2.4 空腹血糖水平與血壓晝夜節律相關性分析 高血壓合并2型糖尿病患者FPG與夜間收縮壓下降率呈負相關(r=-0.139，P<0.05)，但r值較小，不足以說明兩者之間存在相關性；與24 hSBP、DSBP、NSBP、夜間舒張壓下降率、血壓晝夜節律無明顯相關性(P>0.05)；FPG與杓型、非杓型及反杓型3種晝夜節律類型的血壓水平均無明顯相關性(P>0.05)，見表5。

表5 空腹FPG水平與血壓晝夜節律相關性分析

2.5 空腹血糖對血壓晝夜節律影響的Logistic回歸分析 以晝夜節律為因變量(賦值：杓型=0，非杓型=1，反杓型=2)，以FPG為自變量，校正合并冠心病比例、合并糖尿病比例、HbA1c、BMI、24 hSBP、24 hDBP等混雜因素后結果顯示，FPG升高是血壓晝夜節律異常的危險因素[β=0.146，SE=0.067，Wald=4.823，P=0.028，OR(95%CI)=1.157(1.016～1.318)]，FPG每升高1 mmol/L， 發生晝夜節律異常的風險升高1.157倍。

3 討 論

近年來，高血壓的發病率逐年上升，我國老年高血壓的患病率高達49%[4]。血壓控制達標的重要性引起了越來越多的重視，盡管如此，高血壓帶來的靶器官損害仍居高不下，已經成為老年人發病和致死的重要因素，是全球過早死亡的首位原因[5]。為減少高血壓帶來的巨大危害，除血壓控制水平外，BPV與高血壓靶器官損害也密切相關[6]。2015年英國NICE(National Institute for Health and Clinical Excellence)發布的高血壓指南中將BPV 作為預測心血管事件的獨立危險因素[7]。

BPV是指一定時間的血壓波動情況，是機體內環境動態調節的一種體現，也是人體最基本的生理特征[8]。根據變異原因可分為生理性變異、病理性變異和藥物性變異，根據發生時間可分為瞬時變異、短時變異和長時變異，其中短時變異可通過24 h動態血壓監測獲得。相關指南已經明確了ABPM的重要性，其對心腦血管事件及靶器官損害的預測價值優于診室血壓[9-12]。動態血壓監測還能反映高血壓患者血壓晝夜節律的變化。正常人24 h血壓節律呈現“雙峰雙谷”的杓型血壓[1]，即夜間血壓較白天血壓的下降率為10%～20%。如果夜間血壓下降率<10%為非杓型血壓，如果>20%為超杓型血壓，如果夜間血壓高于白天則為反杓型血壓，后三者為血壓的異常波動，即病理性血壓變異。BPV異常與高血壓患者靶器官損害和預后密切相關[1-2]。

高血壓和糖尿病是現代常見的2種慢性疾病。這2種疾病在病因、相互影響及危害性等方面都存在共通性，因此被稱為同源性疾病，兩者經常伴隨出現，尤其在老年患者中常見[13-15]。高血壓患者中有50%左右伴有糖尿病，糖尿病患者中有2/3患有高血壓[13]。高血壓合并糖尿病可增加心血管疾病的發生率，主要是因為糖代謝異常能加速動脈粥樣硬化的發生發展[16]。高血壓及糖尿病患者普遍存在血壓調節機制異常，已有研究表明，有效的控制血糖水平能改善高血壓患者的血壓變異性，進而減少高血壓靶器官損害[17]，說明糖代謝異常參與了血壓調節的過程。

異常的晝夜節律主要是由于異常的自主神經功能導致的。糖尿病會加重高血壓患者自主神經功能受損程度，合并糖尿病的高血壓患者發生夜間高血壓或非杓型血壓的現象更為普遍。在本研究中，合并糖尿病的高血壓患者夜間血壓下降率低于未合并糖尿病的患者，發生反杓型晝夜節律的比例明顯高于未合并糖尿病的高血壓患者，而杓型血壓的比例則明顯低于未合并糖尿病的高血壓患者，與以往研究一致。自主神經功能受損表現為交感神經活性增加，迷走神經活性降低，糖尿病患者普遍存在胰島素抵抗及高胰島素血癥，影響體內的神經體液調控，使交感迷走神經平衡失調，夜間迷走神經活性降低使夜間平均血壓升高，交感神經持續興奮導致外周阻力增加，進一步打亂正常的血壓變化規律，表現為夜間血壓下降不明顯或晝夜都出現血壓升高的現象[18]，加重血壓的晝夜節律異常。

除了上述自主神經紊亂，糖尿病患者各種原因引起的內皮功能受損也是導致BPV升高的原因[16]。血糖水平升高可糖化紅細胞膜和血紅蛋白，使紅細胞的變形能力和攜氧能力、釋氧能力降低，導致血管內皮細胞缺血、缺氧及損傷，另外血糖水平升高引起糖基化終產物堆積，氧化應激反應增強，誘發炎性反應，也可以影響內皮細胞功能，上述原因導致的血管內皮功能受損可以促進動脈硬化的發生，降低血管順應性，從而使BPV增大。本研究中與杓型血壓組比較，反杓型及非杓型血壓組空腹血糖水平均明顯升高，且反杓型血壓組血糖水平明顯高于非杓型血壓組，這說明血糖水平越高，引起的血壓晝夜節律改變越明顯，與高血糖導致BPV增加的機制相符合。進一步行Logistic回歸分析表明，在合并糖尿病的高血壓人群中，空腹血糖水平升高是發生晝夜節律改變的危險因素，血糖水平每升高1 mmol/L，晝夜節律發生異常的風險升高1.157倍。因此，合并糖尿病的高血壓患者血糖水平能在一定程度上反映血壓晝夜節律改變的程度，在控制血壓的同時，也要嚴格控制患者的血糖水平，才能更加利于減輕異常的BPV，從而減少BPV異常導致的心、腦、腎等靶器官損害。在高血壓合并糖尿病患者中，應用血管緊張素轉換酶受體抑制劑有利于控制糖尿病腎病的發生發展，但對于改善BPV來說，鈣拮抗劑更具優勢[3,14,19]，在臨床用藥選擇中，應加以考慮。

本研究發現，合并2型糖尿病的中老年高血壓患者發生晝夜節律異常的風險高于未合并2型糖尿病患者，空腹血糖水平升高是合并2型糖尿病的中老年高血壓患者發生晝夜節律異常的危險因素， 高血壓合并糖尿病的中老年群體需重視空腹血糖水平的控制，加強血糖水平的管理，并給予血壓波動更多的關注。本研究樣本量小，且研究對象來源單一，可能會產生結果上的偏倚，未來可擴大樣本量進行多中心研究，以驗證并繼續深入進行病因、機制研究。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

曲歌樂:設計研究方案,實施研究過程,論文撰寫;張仲迎:進行統計學分析,課題設計,論文修改;李耘:論文修改，論文審核；魏占云:實施研究過程,資料搜集整理,論文修改;曹若瑾:提出研究思路,分析試驗數據,論文審核