圖像引導放療對支氣管阻塞性非小細胞肺癌患者疾病控制的作用

趙新，韓魯軍，張淼，張燕，許會軍，陳曉芳，馬驂

肺癌是臨床中最常見的惡性腫瘤，同時也是癌癥死亡的主要原因之一[1]。非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)是肺癌主要類型，約占其85%[2]。早期NSCLC能夠采取手術治療[3]，但因該病發(fā)病早期無顯著癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)，導致大部分患者就診時已發(fā)展至晚期，錯過最佳的手術治療時機。晚期NSCLC因其特殊生長方式可能導致患者出現(xiàn)不同程度的支氣管狹窄及阻塞，降低肺功能，使患者出現(xiàn)氣短、胸悶及咯血等癥狀，嚴重影響患者的生活質量[4-5]。隨著近年來NSCLC發(fā)病率增加及治療后生存期的延長，使支氣管阻塞性問題尤為突出，若未能及時得到有效治療，極易誘發(fā)患者出現(xiàn)呼吸衰竭、肺部感染及窒息等嚴重并發(fā)癥。以往臨床中多采用微創(chuàng)能量消融術治療，盡管治療后支氣管通暢，但易導致乏氧細胞在吸收氧氣后轉變?yōu)楦谎跫毎黾訉ι渚€的敏感性，導致治療后腫瘤控制情況不佳，引起復發(fā)，需多次進行治療[6]。圖像引導放療技術將放射機與影像設備結合，利用圖像及信號引導治療，減少治療過程中出現(xiàn)的誤差，最大限度地保護臟器組織，并同時消滅腫瘤病灶，達到清除病灶目的[7]。但目前臨床中針對圖像引導放療對支氣管阻塞性NSCLC患者疾病控制的作用相關研究較少，鑒于此，現(xiàn)觀察圖像引導放療對支氣管阻塞性NSCLC患者疾病控制的作用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年10月—2018年10月石家莊市人民醫(yī)院腫瘤科四病區(qū)收治的支氣管阻塞性非小細胞肺癌患者100例作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組50例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準[審批號：院倫審第(5)號]，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 2組非小細胞肺癌患者臨床資料比較 [例(%)]

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：①經手術或穿刺病理診斷為非小細胞肺癌者；②支氣管阻塞程度≤30%；③年齡<75歲；④功能狀態(tài)評分(performance status，PS)評分≤3分，預計生存周期>3個月；⑤放療前均接受至少5個周期的化療，化療方案以鉑類為主，紫杉醇聯(lián)合順鉑(TP)、長春瑞濱聯(lián)合順鉑(NP)、伊立替康聯(lián)合順鉑(IP)、足葉乙甙聯(lián)合順鉑(EP)等，所有患者均有明確放療指征，處方劑量≥50 Gy，2 Gy/次，每周5次。(2)排除標準：①合并嚴重器質性心臟病及腎功能衰竭者；②伴有精神疾病，不具認知能力，無法較好地配合臨床相關治療者；③合并心力衰竭、呼吸衰竭者；④過去5年內罹患其他惡性腫瘤疾病者；⑤合并凝血功能異常者。

1.3 治療方法

1.3.1 調強放療：采用瑞典醫(yī)科達precisevmat型直線加速器，計劃系統(tǒng)為飛利浦Pinnacle；腫瘤體積將其體積邊緣外擴0.8～1.0 cm，而在上下方向則需邊緣外擴1.2 cm作為臨床靶體積。

1.3.2 圖像引導放療：在原有設備、計劃系統(tǒng)和靶區(qū)勾畫上，配備XVI錐形束CT驗證系統(tǒng)，圖像驗證誤差控制在0.5 mm以內，每周驗證2～3次。

1.3.3 靶區(qū)照射及放射劑量：2組治療照射方向、數(shù)據(jù)、照射視野權重等方面一致，設置5個共面的不規(guī)則照射視野，治療總劑量≥50 Gy/25 F，分割方式為2 Gy/次，要求90%計劃靶體積達到處方劑量，雙肺照射≤20 Gy，脊髓最大劑量≤40 Gy。

1.4 觀測指標與方法

1.4.1 支氣管阻塞評價：記錄2組患者治療前及治療后2個月氣促指數(shù)及支氣管直徑，采用氣促指數(shù)評定標準[8]：上樓時未出現(xiàn)氣急為0分，上樓出現(xiàn)氣急為1分，平面行走出現(xiàn)氣急為2分，活動則出現(xiàn)氣急為3分，平臥時氣急為4分；采用奧林巴斯T260型電子氣管鏡測量支氣管內徑。

1.4.2 肺功能相關指標檢測：采用肺功能檢測儀(日本杰斯特科技有限公司，型號：HI-105)觀測治療前及治療后2個月第1秒用力呼氣容積(FEV1)及肺活量(FVC)，計算FEV1占預計值(FEV1值與同性別相同年齡正常身體狀況人群平均值的比值)百分比、FVC占預計值(FVC值與同性別相同年齡正常身體狀況人群平均值的比值)百分比。

1.4.3 放射性毒性反應：包括放射性肺損傷、放射性食管炎及骨髓抑制(白細胞、血小板下降)等。參照美國放射腫瘤治療協(xié)助組(Radiation Therapy Oncology Group，RTOG)分級標準[9]評定放射早期毒副反應分級。放射性肺損傷根據(jù)癥狀及影像學表現(xiàn)分級；放射性食管炎根據(jù)吞咽困難程度及體質量下降情況分級；骨髓抑制根據(jù)白細胞及血小板下降程度分級；分級越低毒性程度越低。

1.4.4 生存評價：治療后對2組患者進行為期1年的隨訪，記錄2組治療后1年內生存情況及生存曲線。

1.5 近期療效評價 治療2個月后，參照實體瘤療效評價標準RECIST[10](response evaluation criteria in solid tumors，RECIST)進行評價，完全緩解：目標病灶均消失，且未出現(xiàn)新病灶，維持4周；部分緩解：目標病灶直徑減少>30%，維持4周；穩(wěn)定：目標病灶直徑縮小但尚未達到部分緩解及進展；進展：目標病灶直徑增加>20%，或出現(xiàn)新病灶。總有效率=(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100%；疾病控制率=(完全緩解+部分緩解+穩(wěn)定)/總例數(shù)×100%。

2 結 果

2.1 2組近期療效比較 治療2個月后，試驗組治療總有效率及疾病控制率略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.694、0.614，P=0.405、0.240)，見表2。

表2 2組非小細胞肺癌患者治療2個月后療效比較 [例(%)]

2.2 2組治療前后氣道狹窄及肺功能指標比較 2組患者治療前氣促指數(shù)、支氣管內徑、FEV1占預計值百分比、FVC占預計值百分比比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組氣促指數(shù)低于治療前，支氣管內徑、FEV1占預計值百分比、FVC占預計值百分比均高于治療前，且試驗組改善較對照組更顯著，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表3。

表3 2組非小細胞肺癌患者治療前、治療2個月后氣道狹窄及肺功能指標比較

2.3 2組放射性損傷比較 試驗組急性放射性肺損傷、急性放射性食管炎及急性骨髓抑制程度Ⅱ～Ⅲ級低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組非小細胞肺癌患者放射性損傷比較 [例(%)]

2.4 2組生存期及生存率比較 對照組中位生存期為8個月，試驗組為9個月；對照組1年生存率為18.00%(9/50)，生存函數(shù)為29.8%；試驗組1年生存率為26.00%(13/50)，生存函數(shù)為39.5%，2組生存率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2/P=8.787/0.003)，見圖1。

圖1 2組生存曲線分析

3 討 論

相關研究顯示，非小細胞肺癌患者中約30%會出現(xiàn)不同程度的氣道狹窄，易導致患者出現(xiàn)呼吸困難、急促等癥狀，致使機體缺氧，誘發(fā)呼吸衰竭，最終導致患者死亡[11-13]。因此，如何有效改善氣道狹窄程度，恢復機體基礎氧氣供給，改善患者呼吸困難癥狀，在改善預后中尤為關鍵。氣管鏡下腫瘤消融術為氣道狹窄的治療提供全新的選擇，短期效果佳，但操作易出現(xiàn)氣管穿孔、周圍大血管損傷等嚴重并發(fā)癥，且治療后易形成瘢痕組織，仍存在氣道阻塞風險，因此，有專家主張針對非小細胞肺癌誘發(fā)的氣道阻塞應首選放療[14-16]。但放療易發(fā)生放射性損傷，增加對機體的損傷，因此臨床中如何有效保證放療效果同時，降低不良反應尤為重要[17-18]。

調強放療與常規(guī)放療相比，其治療在靶區(qū)的適形度及機體各臟器照射劑量方面均具有一定優(yōu)勢，可通過制定的治療計劃流程，運用三維重建技術，對放療計劃進行優(yōu)化，分析病灶靶區(qū)與周圍正常組織照射劑量，以保證治療過程中能夠定位及精準設計腫瘤靶區(qū)照射劑量，在最大限度保證病灶周圍組織同時，提高病灶局部控制率及生存率[19-20]。但患者在分次放療過程中，常因病灶部位的位置及形狀發(fā)生變化，導致靶細胞區(qū)域與周圍正常組織關系發(fā)生變化，調強放療計劃為治療前通過CT定位檢測得到靜態(tài)圖，在放射治療過程中是保持不變的，導致調強放療的劑量及照射精準度出現(xiàn)異常，易發(fā)生明顯的劑量學變化[21-22]。故臨床中在調強放療基礎上發(fā)展出圖像引導放射治療。圖像放射引導能夠有效監(jiān)測放療過程中出現(xiàn)的隨機誤差及系統(tǒng)誤差，及時采取相應的處理，以減少計劃靶區(qū)域外擴邊界，減少對病灶周圍組織損傷的同時，較好調整放療劑量，以提高放療療效，及時控制腫瘤發(fā)展[23]。

無論調強放療還是圖像引導放療，均應用的是X射線，病灶總體放射劑量相同，故2組治療總有效率、疾病控制率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示圖像引導放射治療并不會提高放射治療本身的效果。肺部病灶的圖像引導放療，盡可能減少肺臟在放療過程中的運動和分次治療間的位移誤差，如呼吸、蠕動、日常擺位誤差及靶區(qū)收縮等引起放療劑量分布的變化和對治療計劃的影響，在治療過程中利用實時CT對肺癌及正常組織進行實時監(jiān)控，并根據(jù)肺臟位置的變化調整放療條件使照射野緊緊“追隨”靶區(qū)，使之能做到真正意義上的精確治療，提高靶區(qū)劑量[24-26]。本研究同樣證實，圖像引導放療因周圍組織放射劑量低，整體不良反應輕微。而在隨訪中發(fā)現(xiàn)對照組不良反應較重，放射性損傷在肺部導致放射性肺炎，極易誘發(fā)肺感染，進一步加重導致呼吸衰竭，甚至死亡；在食管導致放射性食管炎，引起后期進食差，重度營養(yǎng)不良，嚴重消瘦，加速死亡；在骨髓導致重度骨髓抑制，機體抵抗力下降造成感染性休克，凝血功能異常造成重要臟器出血，危及生命，故對照組后期病死率高，2組后期生存差異明顯。

此外，本研究結果顯示，治療后試驗組氣促、支氣管內徑及肺功能改善均優(yōu)于對照組，表明圖像引導放射治療可有效改善非小細胞肺癌引起的支氣管阻塞及肺功能。究其原因，圖像引導放射治療將數(shù)字化重建影像及射野影像結合使用，通過相關影像圖像直接確定病灶靶區(qū)域，不需通過體位間接評估具體位置；同時引導技術的應用，使定位更加精準，并能夠根據(jù)實時監(jiān)控圖像及時調整治療劑量及區(qū)域內出現(xiàn)的誤差，有效提高放療精準度及劑量，繼而消除腫瘤或抑制腫瘤生長，從而開放支氣管內徑，改善支氣管阻塞，緩解氣促及呼吸困難癥狀，且腫瘤得到有效控制，可降低腫瘤對肺組織的損傷，利于患者治療后肺功能的改善[27]。

綜上所述，圖像引導放療可在有效控制支氣管阻塞性非小細胞肺癌患者病情發(fā)展同時，減少放射性損傷，改善患者支氣管狹窄及肺功能情況，且可一定程度上延長患者生存時間。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

趙新、馬驂：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；韓魯軍：課題設計，資料搜集整理；張淼：實施研究過程，資料搜集整理；張燕、許會軍：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核；陳曉芳：進行統(tǒng)計學分析