雙重血漿分子吸附系統(tǒng)治療肝衰竭療效及安全性的Meta分析

賀新春，陳亮，唐世剛，朱柏寧，楊彩霞

肝衰竭是臨床上常見的終末期肝病之一，是病毒或肝毒性物質(zhì)引起的肝細(xì)胞大片壞死，產(chǎn)生細(xì)胞因子風(fēng)暴和全身性炎性反應(yīng)綜合征，短期內(nèi)嚴(yán)重?fù)p害肝臟的生理功能如合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等。肝衰竭病情進展快，常易出現(xiàn)各種感染、肝性腦病、消化道出血、肝腎綜合征等并發(fā)癥，病死率高達(dá)50%～90%，嚴(yán)重危害著人類健康[1-4]。

目前肝衰竭治療方案包括內(nèi)科綜合治療、人工肝支持系統(tǒng)和肝移植。內(nèi)科綜合治療對于普通慢性肝炎療效明確，通常對肝衰竭的效果有限；肝移植是晚期肝衰竭最佳的治療手段，但存在供體缺乏、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重、圍手術(shù)期危險性高等缺點[5]。自20世紀(jì)70年代以來，人工肝支持系統(tǒng)(簡稱人工肝)，不斷優(yōu)化，已成為治療肝衰竭卓有成效的手段，也為肝移植提供了良好的條件。目前，國內(nèi)使用較多的人工肝治療模式為血漿置換(plasma exchange，PE)、血液透析濾過或PE聯(lián)合血液濾過[6]。由于我國血液供應(yīng)緊張，PE治療的開展受到了極大的限制。少用血漿，甚至不用血漿的人工肝治療模式已經(jīng)越來越受青睞[7]。

雙重血漿分子吸附系統(tǒng)(double plasma molecular adsorption system，DPMAS)是將血漿分離、血漿灌流和膽紅素吸附三者組合的一種非生物型人工肝，其吸附劑包括廣譜的吸附中、大分子毒素的中性大孔吸附樹脂HA330-Ⅱ，還有特異性吸附膽紅素的離子交換樹脂BS 330，不僅增強膽紅素的吸附，還可以清除體內(nèi)毒素、代謝產(chǎn)物、細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)(TNF-α、IL-6等)。DPMAS不需耗費血漿，同樣可有效清除有害物質(zhì)，為肝臟再生、肝功能的恢復(fù)爭取時間[8]。近年來，在血源不足的情況下，關(guān)于DPMAS治療肝衰竭的臨床對照試驗越來越多，但對其療效和安全性尚缺乏系統(tǒng)的研究和評價。本研究將這些臨床試驗數(shù)據(jù)進行定量分析，比較PE與DPMAS治療肝衰竭的臨床效果和不良反應(yīng)，以期為DPMAS在肝衰竭的臨床應(yīng)用提供客觀、科學(xué)的證據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究設(shè)計，全文發(fā)表的隨機對照試驗(RCT)和臨床對照試驗(CCT)，語言限中文和英文。(2)研究對象，性別不限，年齡>18歲，明確診斷為肝衰竭的患者，符合2012年中國“肝衰竭診治指南”診斷標(biāo)準(zhǔn)的肝衰竭患者[9]。(3)干預(yù)措施，觀察組采用DPMAS+常規(guī)內(nèi)科治療，治療開始的時間、療程、頻次不限；對照組采用PE+常規(guī)內(nèi)科治療，其余治療2組均相同。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究病例中無應(yīng)用DPMAS和PE對比治療者；(2)研究病例包括惡性腫瘤、多器官功能障礙、活動性出血、血流動力學(xué)異?；蜓鞲腥菊?；(3)研究人群中包括嬰幼兒及未成年人者；(4)綜述、沒有完整數(shù)據(jù)、重復(fù)發(fā)表文章、動物實驗及非中、英文文獻(xiàn)。符合上述1項及以上標(biāo)準(zhǔn)即排除。

1.1.3 結(jié)局指標(biāo)：有效率；肝臟生化指標(biāo)包括總膽紅素(TB)、直接膽紅素(DB)、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、白蛋白(Alb)和凝血酶原活動度(PTA)；炎性介質(zhì)包括C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白介素-6(IL-6)；全血白細(xì)胞、血小板絕對計數(shù)及不良反應(yīng)。其中有效標(biāo)準(zhǔn)參照2018年中國“肝衰竭診治指南”[10]：臨床癥狀和體征有改善，TB下降>30%或≤5倍正常值上限；且PTA>40%，總有效率=有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 采用主題詞及自由詞聯(lián)合檢索策略，檢索PubMed、Cochrane圖書館、Embase、Web of science、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、CNKI和CMB。中文檢索詞包括：肝衰竭、肝臟衰竭、肝功能衰竭、重型肝炎、重癥肝炎、雙重血漿分子吸附系統(tǒng)和DPMAS等；英文檢索詞包括：liver failure、hepatic failure、DPMAS、double plasma molecular absorb system等。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2名研究者獨立按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，內(nèi)容主要包括：(1)納入研究的基本信息；(2)研究方法及試驗設(shè)計細(xì)節(jié)；(3)干預(yù)措施；(4)結(jié)局指標(biāo)。文獻(xiàn)檢索分為3步：(1)初篩；(2)閱讀摘要、全文再次篩查；(3)如遇分歧，咨詢第三方協(xié)助篩選。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險評價 由2位研究者獨立評價納入研究的偏倚風(fēng)險，并交叉核對結(jié)果。偏倚風(fēng)險評價采用英國國立臨床優(yōu)化研究所(national institute for clinical excellence，NICE)推薦的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進行評價。評價內(nèi)容有8個條目，每個條目為1分，滿分8分，總分≥4分為高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)Revman 5.3統(tǒng)計軟件進行Meta分析。計量資料采用均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)為效應(yīng)指標(biāo)，計數(shù)資料用比值比(OR)作為效應(yīng)指標(biāo), 各效應(yīng)量均給出其點估計值和95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)，采用Q檢驗對各項研究進行異質(zhì)性檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。如果研究間異質(zhì)性差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P≥0.05，I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；如果研究間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，I2≥50%)，則進一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，最后采用漏斗圖來評估發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究的基本特征與質(zhì)量評分 初步檢索得到文獻(xiàn)356篇，通過逐層篩選，最終納入14項隨機對照研究或臨床對照研究[11-24]，833例研究對象，納入研究的基本信息及文獻(xiàn)質(zhì)量評分見表1。

表1 納入研究的基本信息

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 2組患者總有效率比較：最終有8個研究[11-13, 15-16, 18-20]納入Meta分析，包括觀察組254例和對照組261例。對納入的8個研究進行異質(zhì)性檢驗，提示各研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.29,I2=18%)，選擇固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析，以森林圖展示納入分析的8項研究的OR值及95%CI，結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.60, 95%CI1.11～2.32，P=0.01)，見圖1、表2。

圖1 2組肝衰竭患者總有效率Meta分析的森林圖

2.2.2 2組肝功能相關(guān)生化及炎性介質(zhì)指標(biāo)比較：異質(zhì)性檢驗表明，肝功能相關(guān)生化及炎性介質(zhì)指標(biāo)在納入的各研究間均存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，2組治療后肝功能相關(guān)生化及炎性指標(biāo)比較，TB、DB、ALT、Alb、PTA、CRP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，TNF-α、IL-6差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(TNF-α：SMD=-1.16，95%CI-1.74～-0.57，P=0.00；IL-6：SMD=-1.85，95%CI-3.19～-0.51，P=0.01)，見表2。

2.2.3 2組全血白細(xì)胞、血小板及不良反應(yīng)比較：全血白細(xì)胞指標(biāo)及不良反應(yīng)指標(biāo)在納入的各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，血小板指標(biāo)在納入的各研究間存在同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，2組治療后相比，白細(xì)胞、血小板水平及不良反應(yīng)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組肝衰竭患者各項結(jié)局指標(biāo)比較的Meta分析結(jié)果

2.3 發(fā)表偏倚分析 為反映納入研究的發(fā)表偏倚情況，以2組總有效率對所納入文獻(xiàn)進行漏斗圖分析，其結(jié)果顯示納入研究點基本對稱分布于有效線的兩側(cè)，圖形呈漏斗狀，說明發(fā)表偏倚較小，見圖 2。

圖2 2組肝衰竭患者總有效率Meta分析的漏斗圖

3 討 論

肝衰竭的發(fā)生、發(fā)展與多種因素引發(fā)免疫損傷、缺血缺氧和內(nèi)毒素血癥等三重打擊有關(guān)[25]，因此積極清除機體內(nèi)有害毒素，改善肝細(xì)胞的微循環(huán)，促進肝細(xì)胞再生是治療肝衰竭的有效手段。人工肝通過物理和/或生物學(xué)的綜合手段，移除肝衰竭等危重肝病患者血液中的毒性代謝產(chǎn)物，緩解患者肝臟的壓力，維持患者體內(nèi)微環(huán)境的相對穩(wěn)定，減輕患者的消化道癥狀，補充凝血因子及血漿白蛋白，為肝細(xì)胞再生、肝功能恢復(fù)、肝移植得以順利進行贏得時間，從而挽救肝衰竭患者的生命。

PE具有操作簡單、療效顯著、費用較低等優(yōu)點，在國內(nèi)成為人工肝治療的主流模式，然而隨著人工肝治療數(shù)量不斷增加，血漿的需求量越來越大，血漿資源供不應(yīng)求。同時，PE不能有效清除中小分子的水溶性物質(zhì)外，還容易出現(xiàn)過敏反應(yīng)和傳播血液性疾病，輸入大量庫存血導(dǎo)致枸櫞酸蓄積，誘發(fā)或加重肝性腦病[26]。DPMAS通過廣譜的血漿吸附和特異性的膽紅素吸附治療，既能有效降低膽紅素，也能清除肝衰竭患者的毒性代謝產(chǎn)物，而且不需要耗費有限的血漿。

本研究發(fā)現(xiàn)，DPMAS和PE治療均可有效降低TB、DB、ALT，提高PTA，改善肝功能方面2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對PTA、Alb和CRP影響也相當(dāng)。有學(xué)者認(rèn)為DPMAS能引起白蛋白減少和凝血酶原活動度下降[8, 14]；而另有學(xué)者認(rèn)為DPMAS對血漿中的凝血因子、白蛋白等無明顯破壞[7, 27-28]；還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)該方法不僅不會引起凝血因子的破壞，甚至可以改善凝血功能[12, 29]，可能由于DPMAS的治療效果取決于多個因素，包括血液凈化儀器、血漿分離器的放置部位、材料、孔徑和血流速度、吸附劑使用的材料及數(shù)量、血液管理器、治療時間及DPMAS處理的血漿量等，可以解釋部分差異[14]。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，免疫損傷和內(nèi)毒素血癥是肝衰竭的主要發(fā)病機制。炎性因子能夠誘導(dǎo)機體發(fā)生全身系統(tǒng)性炎性反應(yīng)，參與肝細(xì)胞損傷過程。TNF-α、IL-6是肝衰竭的主要促炎細(xì)胞因子，分析血清TNF-α、IL-6水平的高低，可以反映出肝臟的損傷程度[30-32]。降低炎性因子能維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定、減輕肝臟損傷、延緩并阻止肝功能進一步損害[33]。PE對水溶性的中小分子炎性介質(zhì)清除有限，DPMAS除以BS330型吸附劑通過靜電作用力及親脂性能特異性吸附膽紅素外，HA330-Ⅱ型吸附劑為一種廣譜的吸附劑，具有大孔結(jié)構(gòu)和大表面積，通過范德華力及分子篩作用吸附中大分子毒素，不但能降低膽紅素、膽汁酸，也能清除炎性介質(zhì)，如TNF-α和IL-6等[14, 28-29, 34]。本研究也觀察到DPMAS治療對TNF-α和IL-6的改善及總有效率優(yōu)于PE治療組，這與既往的研究結(jié)果一致[7-8, 12, 14, 27-28]。同時，還有多個研究表明[14, 29, 35-36]DPMAS在改善肝衰竭患者12周存活率方面與治療性血漿置換相似，能改善早期肝衰竭的預(yù)后。

血液吸附是借助體外循環(huán)，將血液引入裝有吸附劑的容器中，非選擇或特異性地吸附并清除血液中的內(nèi)源性或外源性毒物的一種血液凈化方式，因血細(xì)胞需與吸附劑接觸，對血細(xì)胞的影響比較大。血漿吸附是將血漿分離后進行吸附，可以大大減少吸附劑對血細(xì)胞的破壞。但PE與血漿吸附不僅需要從全血中分離有毒血漿，而且在治療過程中均需使用肝素抗凝，會造成血液的有形成分破壞。本研究結(jié)果提示，PE和DPMAS治療2組都有白細(xì)胞和血小板絕對計數(shù)的下降，但2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示DPMAS和血液具有較好的相容性。

人工肝作為一種微創(chuàng)性治療手段，可導(dǎo)致出血、凝血、感染、低血壓、過敏反應(yīng)、失衡綜合征和高枸櫞酸鹽血癥等不良反應(yīng)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組有發(fā)熱、低血壓、皮膚黏膜出血、過敏、感染、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，但不良反應(yīng)的發(fā)生率與對照組無明顯差異，且癥狀都比較輕微，經(jīng)及時對癥治療后均能緩解。

綜上所述， DPMAS治療肝衰竭患者效果優(yōu)于PE治療，能更好地抑制炎性反應(yīng)，促進肝功能恢復(fù)，其不良反應(yīng)與PE治療相當(dāng)。因此，DPMAS在不需要消耗血漿的同時也能達(dá)到良好的治療效果，且未明顯增加不良反應(yīng)的發(fā)生，可以緩解部分醫(yī)療機構(gòu)血源的匱乏，值得進一步推廣應(yīng)用。但本研究所納入文獻(xiàn)較少，每篇文獻(xiàn)納入樣本量不多，未區(qū)分肝衰竭早、中、晚期，文獻(xiàn)質(zhì)量不高，指標(biāo)間異質(zhì)性較大；其次，研究觀察時間不一致，沒有對某一固定時間的檢驗結(jié)果進行分析，數(shù)據(jù)可能會有一定的差異。因此，上述結(jié)論還需開展更多高質(zhì)量研究予以驗證。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

賀新春：設(shè)計研究方案，實施研究過程，資料搜集整理，論文撰寫；陳亮：進行統(tǒng)計分析，論文修改；唐世剛：設(shè)計研究思路，論文審核；朱柏寧、楊彩霞：實施研究過程，資料搜集整理，分析試驗數(shù)據(jù)