生物陶瓷用于年輕恒前牙牙髓切斷術的臨床效果評價

王惠敏，趙增波，劉曉禮，張艷寧，侯敬雅，楊運田*

(1.河北醫科大學口腔醫學院，河北醫科大學口腔醫院兒童口腔科,河北省口腔醫學重點實驗室，河北省口腔疾病臨床醫學研究中心，河北 石家莊 050017；2.河北醫科大學口腔醫學院，河北醫科大學口腔醫院急診綜合科,河北省口腔醫學重點實驗室，河北省口腔疾病臨床醫學研究中心，河北 石家莊 050017；3.河北醫科大學口腔醫學院，河北醫科大學口腔醫院病理科,河北省口腔醫學重點實驗室，河北省口腔疾病臨床醫學研究中心,河北 石家莊 050017)

年輕恒前牙外傷引起的復雜冠折是青少年牙外傷患者中較常見的類型[1]，如不及時采取治療措施，復雜冠折暴露的牙髓被污染物進一步侵襲，會引起根部牙髓的感染，影響年輕恒牙的牙根發育，為將來的永久修復帶來難度。目前針對年輕恒牙復雜冠折的患者多采用牙髓切斷術的治療方法，去除冠部暴露感染牙髓，保存牙齒根部牙髓的活性，引導牙根繼續發育[2]。在牙髓切斷治療過程中，需要選擇合適的蓋髓材料，理想的蓋髓材料既要具有良好的抗菌性和邊緣封閉性，還要具有極好的組織相容性和促牙根發育作用，傳統的牙髓切斷術治療過程中主要采用氫氧化鈣類制劑作為蓋髓劑進行蓋髓治療，隨著新材料的發展，生物陶瓷類材料iRoot BP Plus逐漸應用于活髓保存[3]，為了探求iRoot BP Plus應用于年輕恒前牙外傷牙髓切斷術的臨床保髓效果，是否比氫氧化鈣類制劑更具有優勢，對其療效進行了觀察分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年10月—2018年10月河北醫科大學口腔醫院收治的年輕恒前牙復雜冠折患兒96例。納入標準：①年輕恒前牙外傷復雜冠折48 h以內；②X線片顯示患牙無根折影像，牙根發育Nolla分期8～9期；③患牙無治療史；④患牙松動度小于Ⅰ度，叩痛無不適或輕微不適；⑤活髓切斷術中可止血且止血時間小于5 min。排除標準：①外傷牙松動嚴重；②患者術前X線片顯示患牙根折；③患兒不能配合治療；④患兒伴發全身系統性疾病；⑤不能按時復查者。隨機分成A、B兩組，各48例。A組男性23例，女性25例，年齡7～9歲，平均(8.21±0.30)歲；B組男性24例，女性24例，年齡7～9歲，平均(8.35±0.60)歲。兩組患兒性別和年齡差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究通過醫院倫理委員會審查，患兒監護人均簽署知情同意書。

1.2器械與材料 橡皮障隔濕系統(康特齒科公司，瑞士)；阿替卡因腎上腺素注射液(碧蘭公司，法國)；vitapex氫氧化鈣制劑(森田公司，日本)；iRoot BP Plus(Innovative BioCeramix，加拿大)；0.9%氯化鈉注射液(大冢制藥有限公司，中國)；玻璃離子體水門汀(常熟尚齒齒科材料有限公司，中國)；光固化復合樹脂(3M公司，美國)；卡瓦手機(卡瓦公司LUX-7000型，德國)。

1.3治療方法 術前常規拍攝X線片，判讀根尖發育情況及是否伴發根折，必要時拍攝小視野錐體束CT輔助檢查牙根情況；根據患牙情況制定好治療計劃，患牙周圍黏膜常規消毒，鋪巾，阿替卡因腎上腺素相應黏膜處局部浸潤麻醉，上橡皮障隔濕消毒患牙，打開牙髓切斷手術操作滅菌手術包，更換無菌手套，用消毒牙鉆循露髓孔處鉆磨，去除牙冠部分感染牙髓，生理鹽水沖洗髓腔，去除牙硬組織碎屑及牙髓碎屑，生理鹽水棉球輕壓止血，出血可在5 min以內控制，無活動性出血，牙髓表面呈現淡粉色。A組病例使用生物陶瓷類材料iRoot BP Plus直接覆蓋在牙髓斷面，約2 mm厚度，勿向牙髓方向施加壓力，玻璃離子水門汀墊底，復合樹脂修整外形或斷冠黏接修復外形；B組病例使用氫氧化鈣制劑vitapex注射糊劑直接覆蓋在牙髓斷面，約2 mm厚度，勿向牙髓方向施加壓力，玻璃離子水門汀墊底，復合樹脂修整外形或斷冠黏接修復外形[4]。上述操作均由同一名醫師和護士完成，治療完成后拍攝X線片，觀察蓋髓材料是否覆蓋在合適部位。

1.4觀察指標 ①牙髓切斷術中蓋髓操作時間：牙髓充分止血后，開始準備蓋髓材料時為時間起點，玻璃離子材料完成墊底后為時間終點。②兩組治療完成后12個月進行復查，計算A、B兩組患牙的治療成功率。③兩組治療完成后12個月復查時X線片顯示鈣化橋形成厚度比較。

1.5治療成功與否判定標準 成功：患者無自覺癥狀，無疼痛不適，無叩痛，無牙齦瘺管或病理性松動；X線顯示患牙無牙根吸收，無根尖周炎癥，根尖孔逐漸形成。失敗：患者感牙齒疼痛不適，牙齦紅腫或瘺管，牙冠變色或牙根吸收，根尖周低密度陰影，根尖孔未明顯變化，出現上述某一情況即為失敗。

1.6統計學方法 應用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。計量資料比較采用兩樣本t檢驗，計數資料數據比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1牙髓切斷術中兩種材料蓋髓操作時間比較 A組操作時間與B組比較差異無統計學意義[(1.39±0.10) minvs.(1.36±0.97) min,t=1.504,P=0.060]。

2.2治療完成后12個月復查臨床療效比較 治療完成后12個月復查，A組與B組臨床療效差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組治療結束后12個月復查臨床療效比較 (n=48，例數，%)

2.3治療完成后12個月鈣化橋厚度比較 治療完成后12個月，A組鈣化橋厚度大于B組[(0.82±0.19) mmvs.(0.40±0.15) mm,t=12.116,P<0.001]。

3 討 論

牙外傷在青少年群體中發生較多，治療不恰當會影響到將來的永久修復，尤其對于年輕恒前牙復雜冠折患者，能否保留根部牙髓的活性，引導牙根的繼續發育是治療的關鍵[5]。目前針對這些患者推薦采用牙髓切斷的治療方法，去除牙冠部感染牙髓，保留根部牙髓的活性，促進牙根的繼續發育，術中覆蓋根部牙髓斷面的材料多數為氫氧化鈣制劑。氫氧化鈣作為蓋髓材料已經應用近百年歷史，性能比較穩定，可以作為新材料研究的對照試劑進行實驗觀察。隨著材料技術的進一步發展，生物陶瓷材料iRoot BP Plus逐漸應用于活髓保存，為了觀察其對于年輕恒前牙活髓保存的療效，是否比傳統材料氫氧化鈣類制劑更具有優勢，現對這一材料的應用進行了臨床研究。

本研究所用的vitapex是一種成品的氫氧化鈣類制劑，是可以直接注射使用的糊劑材料，使用方便，操作簡單[6]。本研究所用的生物陶瓷材料iRoot BP Plus是一種新型的預先混合型生物陶瓷膏劑，直接取用，不用椅旁調配。研究發現，iRoot BP Plus蓋髓操作時間與vitapex蓋髓操作時間差異無統計學意義。

Vitapex主要成分包括氫氧化鈣、碘仿、硅油等[7]。臨床使用過程中，逐漸發現氫氧化鈣制劑存在一些缺陷：黏接性能比較差，邊緣封閉不理想，隨著時間的推移容易發生溶解，誘導形成的牙本質鈣化橋不連續，存在出現微滲漏的風險[8]。iRoot BP Plus是一種新型的預先混合型生物陶瓷膏劑，主要由硅酸鈣、氧化鋯、磷酸二鈣等組成[9-11]，本研究12個月復查時，發現vitapex蓋髓成功率為95.8%，iRoot BP Plus蓋髓成功率為97.9%，兩種材料12個月復查蓋髓成功率差異無統計學意義，可以提示生物陶瓷材料iRoot BP Plus具有和氫氧化鈣類制劑vitapex一樣的蓋髓效果。

牙髓切斷術中蓋髓劑可以誘導牙髓斷面出現修復性牙本質[12-13]，在X線片上觀察，可以見到一層具有一定厚度的高密度鈣化橋影像。鈣化橋的形成在一定程度上可以阻擋外界刺激物的進入。本研究采用X線片觀察蓋髓劑下方高密度的鈣化橋厚度，術后12個月觀察，生物陶瓷材料iRoot BP Plus蓋髓所形成的鈣化橋厚度顯著大于氫氧化鈣類制劑vitapex蓋髓所形成的鈣化橋厚度，差異有統計學意義(P<0.05)，提示生物陶瓷材料具有更好的誘導鈣化橋形成的能力，在一定程度上說明誘導產生的鈣化橋的厚度優于氫氧化鈣類制劑，這可能與此類材料的誘導形成機制是密切相關的[14]。生物陶瓷材料iRoot BP Plus具有更好的邊緣黏附和封閉效果，含有較多的鈣鹽諸如多羥基磷灰石、硅酸鈣等，在一定程度上增加堿性磷酸酶活性，顯著提高牙源性蛋白的基因表達，活化相關信號通路，促進接觸牙髓部位鈣化橋的形成[15-16]。氫氧化鈣制劑vitapex含有碘制劑，遇到牙髓組織炎癥時，可以釋放出游離碘，與細菌代謝酶反應起到殺菌作用，vitapex中的氫氧化鈣作用到牙髓組織，提供大量的鈣離子，促使磷酸鈣鹽沉積，形成修復性牙本質，可以通過活性成分調控成牙本質的細胞分化，誘導鈣化橋的產生[17]。鈣化橋的形成一定程度上減少了微滲漏的發生，阻擋了外界刺激物的侵入，促進了活髓的保存，但較厚的鈣化橋為需要根管治療進行樁核冠修復的患者帶來了一定的不利因素，將來治療時可能存在不容易疏通根管或根管側穿的風險。本研究不足之處在于只隨訪了12個月的臨床效果，遠期的臨床效果尚不明確，仍需要更長時間的臨床觀察。