慢病患者多重用藥風(fēng)險(xiǎn)感知特點(diǎn)及影響因素*

劉雨鑫，王佳，閆子麒，王若溪，唐玉清，馮達(dá)

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院1.藥學(xué)院；2.醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢 430030)

國(guó)家民政部發(fā)布的《2017年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，隨著社會(huì)發(fā)展和人口老齡化進(jìn)程加劇，我國(guó)已經(jīng)成為世界上老年人口眾多的國(guó)家之一。多藥聯(lián)用在老年人群健康維護(hù)中發(fā)揮著重要作用，不僅能控制疾病發(fā)展，降低不良事件風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還能改善患者身體機(jī)能。由于老年人群往往多病共存，較易產(chǎn)生多重用藥行為。不合理的多重用藥行為往往導(dǎo)致諸多不良后果。目前，國(guó)際上通常將多重用藥行為定義為同時(shí)服用≥5種藥物的情況[1]。多重用藥是控制和治療慢病患者疾病的重要手段，但也由此可能引發(fā)諸多不良后果，包括死亡率升高、藥物不良反應(yīng)增多、住院時(shí)間延長(zhǎng)，以及再入院率上升等[1]。要減少或避免不合理多重用藥行為，需要對(duì)慢病患者服藥過(guò)程中的多重用藥風(fēng)險(xiǎn)感知程度進(jìn)行探索研究。風(fēng)險(xiǎn)作為一種普遍存在的現(xiàn)象，特別強(qiáng)調(diào)由不確定性因素導(dǎo)致的相關(guān)主體利益損失的可能性，風(fēng)險(xiǎn)感知指人們對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事物和風(fēng)險(xiǎn)特征的感受、認(rèn)識(shí)和理解[2]。因患者個(gè)體差異及醫(yī)療條件局限，醫(yī)療行為同樣存在風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)感知這一概念也被應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，稱(chēng)為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)感知[3]。具體到慢病患者的多重用藥行為，其常常伴隨多種潛在風(fēng)險(xiǎn)，如不適當(dāng)用藥造成的身體風(fēng)險(xiǎn)、重復(fù)用藥造成的時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)、大量服藥造成的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)等。通常情況下，人們對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的感知不僅與人們對(duì)風(fēng)險(xiǎn)本質(zhì)的理解有關(guān)，還有可能受到社會(huì)文化因素和個(gè)人心理認(rèn)知的影響[4]。多重用藥行為的多種潛在風(fēng)險(xiǎn)使得慢病患者風(fēng)險(xiǎn)感知的形成規(guī)律較為復(fù)雜。本研究旨在通過(guò)分析慢病患者的風(fēng)險(xiǎn)感知及其影響因素，探索慢病患者多重用藥風(fēng)險(xiǎn)感知程度并識(shí)別其具體來(lái)源，以期為提升醫(yī)生開(kāi)具處方和患者用藥過(guò)程中的合理用藥水平提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源 基于文獻(xiàn)研究及專(zhuān)家咨詢(xún)方法，按照醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)感知的定義及其各維度的劃分制定慢病患者多重用藥風(fēng)險(xiǎn)感知量表[5]，涉及的條目包括慢病患者購(gòu)藥及服藥行為花費(fèi)時(shí)間的風(fēng)險(xiǎn)(長(zhǎng)期服用多種藥物會(huì)占用我做其他事情的時(shí)間；服藥數(shù)量較多，家人因幫助我購(gòu)藥而花費(fèi)時(shí)間)、購(gòu)藥行為加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)(服藥數(shù)量較多，會(huì)加重我個(gè)人和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；現(xiàn)在服用的藥品整體費(fèi)用太高；花了錢(qián)卻達(dá)不到預(yù)期的治療效果)、服藥行為損害身體健康或引起藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)(服藥數(shù)量較多會(huì)導(dǎo)致身體狀況越來(lái)越差；服藥數(shù)量較多更容易引發(fā)藥物間的相互作用；服藥數(shù)量較多更容易引起藥物不良反應(yīng))和購(gòu)藥及服藥行為不被人理解或加重心理負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)(服藥數(shù)量較多時(shí)，擔(dān)心朋友、家人無(wú)法理解自己；服藥數(shù)量較多時(shí)，會(huì)對(duì)自己的健康越來(lái)越?jīng)]有信心；將來(lái)會(huì)后悔選擇了現(xiàn)在的用藥方案)，即慢病患者對(duì)多重用藥行為潛在的時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、身體風(fēng)險(xiǎn)和社會(huì)心理風(fēng)險(xiǎn)的感知，根據(jù)李克特五分量表法對(duì)量表?xiàng)l目賦值并進(jìn)行后續(xù)量化分析評(píng)價(jià)，樣本量要求和部分自變量的設(shè)置同樣參照類(lèi)似研究，見(jiàn)表1。本研究的調(diào)查問(wèn)卷具有良好的信效度，在參照相關(guān)研究的基礎(chǔ)上汲取了多領(lǐng)域?qū)＜乙庖?jiàn)以提高研究的科學(xué)性及嚴(yán)謹(jǐn)性。

1.2研究方法 在組織并培訓(xùn)調(diào)研人員后，于2019年3—4月在武漢市進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。本次研究采取整群抽樣方式，將武漢市每家三甲醫(yī)院及養(yǎng)老院視為單個(gè)群體，從中抽取6家醫(yī)院及2家養(yǎng)老院，對(duì)其中高血壓和糖尿病共病患者進(jìn)行面對(duì)面訪談，剔除情緒不穩(wěn)定、不能正常交流、無(wú)法自理且由他人管理用藥的患者，向參與者發(fā)放問(wèn)卷并協(xié)助他們填寫(xiě)。問(wèn)卷訪談所得到的數(shù)據(jù)，經(jīng)Epidata軟件進(jìn)行錄入?yún)R總后，采用SPSS23.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行單因素分析及多重線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1被訪者信息 本次研究共發(fā)放問(wèn)卷并訪談531例，其中497份(93.60%)問(wèn)卷被成功回收并取得有效數(shù)據(jù)，被訪者詳細(xì)信息見(jiàn)表1。個(gè)別變量數(shù)據(jù)不全，故在統(tǒng)計(jì)中剔除了部分樣本。

表1 被訪者信息(n=497)Tab.1 Respondent information(n=497)

2.2被訪者多重用藥風(fēng)險(xiǎn)感知維度情況分析 風(fēng)險(xiǎn)感知量表設(shè)計(jì)時(shí)將多重用藥風(fēng)險(xiǎn)感知分為時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、身體風(fēng)險(xiǎn)和社會(huì)心理風(fēng)險(xiǎn)共4個(gè)維度，問(wèn)題設(shè)置為考察是否存在對(duì)某方面的風(fēng)險(xiǎn)感知，參考李克特五分量表法對(duì)量表?xiàng)l目的5個(gè)選項(xiàng)從“非常同意”到“非常不同意”分別賦值1～5分并計(jì)算總得分，風(fēng)險(xiǎn)感知得分越高，實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)感知越低。以得分的平均值為界，高于該值為高分段，低于該值為低分段，將受訪者在時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)得分、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)得分、身體風(fēng)險(xiǎn)得分、社會(huì)心理風(fēng)險(xiǎn)得分以及風(fēng)險(xiǎn)總得分5個(gè)方面分出低分段和高分段人群并計(jì)算各自占比，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 被訪談?wù)卟煌S度多重用藥風(fēng)險(xiǎn)感知得分情況Tab.2 Risk perception scores of the interviewees on multiple medication in different dimensions 分

2.3慢病患者多重用藥風(fēng)險(xiǎn)感知影響因素分析

2.3.1單因素分析 分別以慢病患者風(fēng)險(xiǎn)感知各維度得分和風(fēng)險(xiǎn)感知總得分為因變量、以患者基本情況為自變量進(jìn)行單因素分析，其中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)因素見(jiàn)表3。

表3 慢病患者風(fēng)險(xiǎn)感知單因素方差分析結(jié)果Tab.3 One-way variance analysis on risk perception in patients with chronic diseases

2.3.2關(guān)于多因素的慢病患者多重用藥風(fēng)險(xiǎn)感知情況 經(jīng)過(guò)對(duì)以上10個(gè)因素的分組正態(tài)性檢驗(yàn)，所得的每個(gè)因素每一組均P>0.05，說(shuō)明該因素該組風(fēng)險(xiǎn)感知總得分?jǐn)?shù)據(jù)呈正態(tài)性，可進(jìn)行多重線性回歸分析，具體情況見(jiàn)表4。

表4 關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)總得分的多因素正態(tài)性檢驗(yàn)情況Tab.4 Multi-factor normality test on total risk score n=410

另經(jīng)過(guò)對(duì)以上10個(gè)因素的分組方差齊性檢驗(yàn)，所得每個(gè)因素均P>0.05，說(shuō)明該因素風(fēng)險(xiǎn)感知總得分?jǐn)?shù)據(jù)方差呈齊性，可進(jìn)行多重線性回歸分析，具體情況見(jiàn)表5。

表5 關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)總得分的多因素方差齊性檢驗(yàn)情況Tab.5 Tests for variance homogeneity of multiple factors on total risk scores n=410

經(jīng)過(guò)多重線性回歸分析，采用向前引入法，按照α引入=0.05的標(biāo)準(zhǔn)，因素年齡、服藥數(shù)量以及抑郁狀況的偏回歸系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他因素偏回歸系數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。且根據(jù)偏回歸系數(shù)的大小，這3個(gè)因素中對(duì)風(fēng)險(xiǎn)感知總得分影響最大的是年齡，其次是服藥數(shù)量，抑郁狀況的影響最小，具體情況見(jiàn)表6(常數(shù)項(xiàng)回歸系數(shù)為50.955)。

表6 關(guān)于多因素的被訪者多重用藥風(fēng)險(xiǎn)感知總得分情況Tab.6 Total scores of respondents' multi-drug risk perception regarding multiple factors n=410

并由此得出回歸方程：Y=50.955+0.198X1-0.307X8-0.464X10，X1為年齡；X8為服藥數(shù)量；X10為抑郁狀況。

3 討論

3.1慢病患者多重用藥風(fēng)險(xiǎn)感知程度 本研究結(jié)果表明，多數(shù)慢病患者在多重用藥風(fēng)險(xiǎn)感知中時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、身體風(fēng)險(xiǎn)和社會(huì)心理風(fēng)險(xiǎn)維度得分皆處于高分段，但同時(shí)多數(shù)患者在多重用藥風(fēng)險(xiǎn)感知中的總得分卻處于低分段，究其原因可能為部分維度低分段出現(xiàn)較極端的低分值。由該結(jié)果可知，多數(shù)慢病患者對(duì)多重用藥行為潛在風(fēng)險(xiǎn)的敏感程度整體上處于可控范圍，但有小部分患者對(duì)于經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)感知水平較高，這可能是由于絕大多數(shù)患者產(chǎn)生顧慮的首要原因在花費(fèi)上。該結(jié)論與朱小風(fēng)等[10]對(duì)慢病患者就醫(yī)行為的研究結(jié)論基本一致，不同的是，本研究將重點(diǎn)放在慢病患者的用藥行為上。

3.2影響被訪談?wù)叨嘀赜盟庯L(fēng)險(xiǎn)感知的因素 與以往的研究相比，本研究在初始設(shè)計(jì)階段即根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)感知維度劃分制定針對(duì)慢病患者多重用藥行為的多維度風(fēng)險(xiǎn)感知調(diào)查問(wèn)卷，綜合考察慢病患者多重用藥風(fēng)險(xiǎn)感知情況，由此得出全面的研究結(jié)論，內(nèi)容共涵蓋4個(gè)維度和總體多重用藥風(fēng)險(xiǎn)感知水平及其影響因素。

本研究在單因素分析中發(fā)現(xiàn)，年齡、年收入、抑郁狀況等因素在較大程度上影響慢病患者各維度和總體風(fēng)險(xiǎn)感知程度。>85歲患者較其他年齡段患者對(duì)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、身體風(fēng)險(xiǎn)及總體風(fēng)險(xiǎn)感知程度較低，這可能由于>85歲患者子孫多已成家立業(yè)，可在經(jīng)濟(jì)方面給予患者支持，降低了患者對(duì)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的感知程度，且患者積累了足夠人生經(jīng)驗(yàn)，對(duì)自己的生命多持較樂(lè)觀的態(tài)度[11]，同時(shí)由于久病導(dǎo)致對(duì)疾病的敏感性不強(qiáng)，也降低了對(duì)身體風(fēng)險(xiǎn)的感知水平。年收入>72 000元的患者相較于其他收入段的患者對(duì)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)心理風(fēng)險(xiǎn)及總體風(fēng)險(xiǎn)感知程度低，可能因?yàn)槟晔杖?72 000元患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對(duì)較輕，在藥品選擇上有更充分的余地，也可以承受一定程度的藥價(jià)波動(dòng)[12]。無(wú)抑郁的患者較其他輕度抑郁以及中重度抑郁患者對(duì)所有維度和總體風(fēng)險(xiǎn)感知程度低，可能原因是情緒正常的慢病患者對(duì)生活多持積極態(tài)度，在風(fēng)險(xiǎn)判斷過(guò)程中，情緒會(huì)起啟發(fā)作用，積極情緒使人正確感知風(fēng)險(xiǎn)，而消極情緒使人高估知覺(jué)到的風(fēng)險(xiǎn)[13]，從而導(dǎo)致情緒正常的慢病患者表現(xiàn)出較低水平的風(fēng)險(xiǎn)感知程度。

本研究在多因素分析中發(fā)現(xiàn)，慢病患者的風(fēng)險(xiǎn)感知總得分，即風(fēng)險(xiǎn)感知綜合程度主要受年齡、服藥數(shù)量以及抑郁狀況3個(gè)因素影響。年齡仍然是影響多重用藥風(fēng)險(xiǎn)感知的主要因素。本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，較年輕的中年階層與較年長(zhǎng)的老年階層相比風(fēng)險(xiǎn)感知程度更高，這符合當(dāng)代人身上普遍存在的焦慮心態(tài)，尚未退休的人群，社會(huì)責(zé)任相比已退休的老年人而言更大，擔(dān)心和顧慮也更多[14]。服藥數(shù)量也占據(jù)著影響多重用藥風(fēng)險(xiǎn)感知的重要地位。用藥數(shù)量越多、越復(fù)雜，需要考慮的問(wèn)題也越多，進(jìn)而提高患者的風(fēng)險(xiǎn)感知程度。抑郁狀況也是一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題，每個(gè)年齡層都存在復(fù)雜的心理問(wèn)題[15]，日常生活中的消極情緒使患者表現(xiàn)出更高水平的風(fēng)險(xiǎn)感知。

3.3政策建議 本研究發(fā)現(xiàn)，部分慢病患者對(duì)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)出極端擔(dān)憂，且絕大多數(shù)顧慮首要原因在花費(fèi)上，提示仍有部分慢病患者用藥需求得不到滿足[16]。為此相關(guān)部門(mén)可以考慮將更多的慢病常用藥物納入醫(yī)保目錄，在經(jīng)濟(jì)層面上切實(shí)減少慢病患者的顧慮。另外，本研究還提示年齡作為影響多重用藥風(fēng)險(xiǎn)感知的重要因素，應(yīng)當(dāng)被政策制定者給予足夠重視，老年慢病患者相比其他年齡段患者更容易忽視多重用藥行為可能帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。為此相關(guān)部門(mén)可以參考國(guó)外做法，在臨床治療中引用評(píng)估老年人合理用藥的參考工具，如Beers標(biāo)準(zhǔn)、老年人不恰當(dāng)處方工具(inappropriate prescribing in the elderly tool，IPET)、老年人潛在不恰當(dāng)處方篩選工具(screening tool of older persons' prescriptions，STOPP)等[17]并進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋就粱Y(jié)合我國(guó)老年人的實(shí)際情況進(jìn)行普及。此外，還應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)中對(duì)老年慢病患者多重用藥行為的應(yīng)對(duì)措施，如在臨床治療中應(yīng)用老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment，CGA)，發(fā)展老年醫(yī)學(xué)多學(xué)科整合團(tuán)隊(duì)(geriatric interdisciplinary team，GIT)，提高治療的連續(xù)性[18]，大力推廣處方精簡(jiǎn)[19]，警惕“處方瀑布”現(xiàn)象[20]等，這既有利于提高臨床醫(yī)師綜合水平，又能有效控制老年慢病患者多重用藥現(xiàn)象。政府及相關(guān)部門(mén)也應(yīng)重視老年慢病患者群體多重用藥行為的預(yù)防和管理，可通過(guò)定期開(kāi)展用藥知識(shí)講座等多種方式，在社會(huì)上加強(qiáng)對(duì)老年慢病患者規(guī)范用藥行為的教育和宣傳，提高老年慢病患者的健康意識(shí)和用藥水平。

3.4研究的局限與不足 本研究?jī)H在湖北省武漢市展開(kāi)，納入研究的慢病患者樣本均來(lái)自武漢市內(nèi)，可能導(dǎo)致收集到的研究數(shù)據(jù)具有地域局限，得出具有良好普適性的研究結(jié)論尚需進(jìn)一步探索。

(作者聲明：本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。)