基層醫院患者鮑曼不動桿菌感染/定植的評價分析

方士紅

東阿縣人民醫院檢驗科，山東東阿 252200

鮑氏不動桿菌為一種不發酵的革蘭陰性桿菌。存在于土壤、河流和動物身上表面等，在消化道、泌尿生殖道、呼吸道、人體皮膚及醫院環境中亦分布廣泛且存活時間較長，感染后容易發生手術部位感染、菌血癥、尿路感染、呼吸機相關性肺炎和比較罕見的中樞神經系統感染等[1]。20世紀70年代，鮑曼不動桿菌是所有感染人體的病原體中是比較罕見的一種。但近幾十年來，鮑曼不動桿菌感染被越來越多的報道，大量長期應用廣譜抗菌藥物，導致耐藥菌株不斷增多，甚至出現了全耐菌株，成為院內感染的重要病原菌之一，導致住院時間過長，住院費用增加，其感染率和致死率逐年上升，這應當引起廣大醫務工作者高度重視[2]。該文對2016年6月—2018年6月病房住院治療的鮑曼不動桿菌感染或定植患者111例的治療、預后等狀況做統一分析評價，對及時有效預防和控制醫院感染的發生和流行有重大意義，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 標本來源

選取111例住院患者的各種標本，主要是痰、血液、尿液、腦脊液、分泌物、中心靜脈導管等?；颊咧貜途?。分析1次。

1.2 菌株分離鑒定和藥敏

使用VITEK2全自動微生物分析系統，革蘭陰性桿菌鑒定卡（GN卡）及藥敏卡AST-GN13，亞胺培南、頭孢哌酮／舒巴坦、多粘菌素B、米諾環素等藥敏紙片均購置為Oxoid公司。血平板、麥康凱平板均為法國生物梅里埃產品。

1.3 質控菌株

大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC 27853，菌株購自由衛生部臨床檢驗中心。

1.4 診斷標準

參考2001年制定醫院感染診斷標準確診患者是否感染/定植鮑曼不動桿菌。

1.5 病例調查

查閱2016年6月—2018年6月111例住院患者病歷，了解患者男女性別、年齡、住院時間、營養狀況等，根據臨床癥狀分為鮑曼不動桿菌感染/定植、根據藥敏將菌株分類

2 結果

2.1 鮑曼不動桿菌各標本檢出率

2016年6月—2018年6月患者標本分離出菌株111株，痰（咳痰、吸痰、肺泡灌洗液）檢出率最高，為74.8%。其次為尿液(5.4%)，而其他標本均為少數,其構成比均不超過4.0%。見表1。

表1 鮑曼不動桿菌在各標本間的構成比分析

2.2 鮑曼不動桿菌的臨床科室分布

菌株111株，其中重癥監護病房66株、呼吸內科8株、神經外科7株、心內科6株，分別占59.5%、7.2%、6.3%、5.4%。其他科室株數較少，比例較小。見表2。

表2 臨床科室中的鮑曼不動桿菌分布及構成比分析

2.3 鮑曼不動桿菌感染或定植患者基本情況

男性患者比女性多，＞60歲比≤60歲的患者多，住院時間2周以上患者比2周以下的患者多，血清白蛋白＜35 g/L的患者比＞35 g/L的患者多，感染患者多于定植患者，分離的各種菌株所占比例不同，耐藥菌株59株高于普通菌株52株。見表3。

表3 鮑曼不動桿菌感染或定植患者基本情況分析

2.4 鮑曼不動桿菌對18種抗菌藥物的耐藥分析

因為新醫院于2017年6月投入使用，所以分兩時間段比較鮑曼不動桿菌對常用抗生素耐藥情況：2016年7月—2017年6月亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦耐藥性均＜30%，2017年7月—2018年6月亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率均>50%，頭孢類抗菌素耐藥率＞60%，多粘菌素B有較好的體外活性?？傮w上看，鮑曼不動桿菌的耐藥率呈上升趨勢。見表4。

3 討論

3.1 各種感染/定植患者標本構成比

鮑曼不動桿菌以痰標本為主，表明鮑曼不動桿菌感染下呼吸道為主，為較多見引起呼吸道感染的條件致病菌，且引起的傷口感染、尿路感染和菌血癥和也不容樂觀。通常在患者免疫力低下、基礎疾病嚴重、使用廣譜抗菌藥物及進行侵入性檢查治療的狀態下發生感染，主要引起醫院獲得性肺炎尤其是敗血癥、腹腔內感染、腦膜炎呼吸機相關性肺炎(VAP)等多種疾病[3]。所以不動桿菌屬引起的感染如何控制和治療現在成為臨床重點關注對象。

表4 111株鮑曼不動桿菌對常用抗生素的耐藥情況分析(%)

3.2 鮑曼不動桿菌科室分布ICU為菌株主要來源

該院臨床分離的鮑曼不動桿菌在ICU病房檢出率最高，為59.9%，其次呼吸內科為7.2%與相關報道一致[4-5]，由于ICU病房患者大多為危重患者，基礎疾病多，抵抗力差、住院時間長，常接受侵襲性操作如手術、氣管內插管呼吸機使用和各種介入導管等因素有關[6]，主要引起下呼吸道感染和條件致病菌移行,導致內源性感染和器械操作植入細菌引起外源性感染有關。根據以上感染特點，為臨床預防其感染提供理論依據。

3.3 鮑曼不動桿菌感染或定植患者基本情況

該院感染患者77.5%，定植患者22.5%和相關報道一致[7]，鮑曼不動桿菌是一種條件致病菌，其感染危險因素有介入性導管留置時間、心腦血管疾病史、神經外科手術、創傷、昏迷、年齡、ICU住院時間、疾病的嚴重性、高齡、免疫抑制劑的使用機械通氣、大潮氣量、高APACHEⅡ評分、感染史、抗生素的使用等危險因素有關[8-9]，該次研究中男性比女性多，是由于社會分工不同男性的生活和工作環境危險性相對較高，意外傷害多的原因；>60歲老年患者鮑曼不動桿菌感染/定植的概率明顯高于60歲以下的患者；住院2周以上明顯大于2周以下；ALB＜35 g/L比＞35 g/L患者多。這些都符合危險因素的研究。根據醫療機構耐藥菌MDRAB、XDRAB、PDRAB的國際標準化定義專家建議(草案)，111例鮑曼不動桿菌感染/定植患者中，納入研究中57例（51.4%）患者為多耐、泛耐或全耐鮑曼不動桿菌患者，2例（1.8%）為PDRAB患者，查閱59例患者病歷資料發現：許多老年患者患基礎疾病如老慢支、心血管疾病、糖尿病、肺氣腫等，農村患者較多，營養較差。由于經濟條件有限，患者病情稍微好轉后，家屬要求出院者居多，對于好轉出院患者未進行跟蹤觀察。感染治療不徹底，造成患者攜帶耐藥菌株居多，有老年患者多次住院，菌株藥敏結果相同。59例患者死亡6例，都是老年高危重病患者，大都死于多臟器衰竭。只有2例死于鮑曼不動桿菌感染。

3.4 鮑曼不動桿菌的耐藥性

鮑曼不動桿菌對含舒巴坦類抗菌藥物、碳青酶烯類抗菌藥物有較好的敏感性，敏感性最高的是頭孢哌酮，對天然耐藥氨芐西林和一二代頭孢菌素不做統計，對頭孢菌素、氨基糖苷類及喹諾酮類藥物耐藥率較高，亞胺培南耐藥率從28%上升到59.7%，但分別低于劉衛清等[9]、鄧健康等[10]報道亞胺培南耐藥率79.9%、77.4%。米諾環素敏感率90%，多粘菌素B敏感率100%，遠低于同期中國C HINET細菌耐藥性監測數據，亞胺培南耐藥率明顯偏高，究其原因為，臨床醫生往往根據經驗用藥，過度使用亞胺培南。鮑曼不動桿菌主要是產生β－內酰胺類水解酶、外排泵的過表達及膜孔蛋白的改變在介導其在多重耐藥中發揮主要作用，其主要耐藥機制是產生了β－內酰胺類水解酶[12-13]。

綜上所述，臨床對于檢測出的鮑曼不用桿菌，要根據患者臨床體征和其他檢驗結果綜合評價，確定是感染/定值患者。感染患者依據《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》的用藥指導，給予舒普深＋米諾環素/舒普深治療，感染率和耐藥率雖然較高，病死率卻遠遠低于以往的報道，這可能得益于依據參考指南使用抗菌藥物，建立耐藥菌監測報告制度，有效消毒隔離，盡早轉入普通病房等方法有關。也可能與該院規模不大，危重患者相對三甲醫院較少有關。另外，該院院感科每一季度編寫《感染通訊》，使臨床充分了解微生物檢測和耐藥情況，做到及時檢測及合理用藥，對鮑曼不動桿菌的感染及防治具有非常重要意義。臨床醫師積極開展病原學檢查，加強溝通，及時掌握患者的感染/定值狀況，根據藥敏結果，選用抗菌活性相當的同類抗生素的中低耐藥性藥物，有效控制感染，合理應用抗菌藥物是降低鮑曼不動桿菌耐藥率的基礎，所以加強抗菌藥物的管理是首要任務。