改良經陰道和經腹術式治療膀胱陰道瘺的臨床療效分析*

謝華棟，陳光，詹誼，管剛云，羅建仕，蒙勇燕，曾四平

廣西醫科大學附屬第四醫院泌尿外科，廣西柳州 545007

膀胱陰道瘺（vesicovaginal fistula，VVF）是一種常見的獲得性尿瘺，常見于腹部盆腔手術和產后損傷，而盆腔腫瘤引起的膀胱陰道瘺和放療引起的膀胱陰道瘺相對少見［1-2］。膀胱陰道瘺患者就診時以陰道不自主漏尿為主要臨床癥狀，漏尿量的多少與瘺口大小有關。膀胱陰道瘺也可以表現為陰道潮濕、氣味難聞和有下尿路癥狀等臨床癥狀，這些癥狀對患者的心理、家庭、社會以及性生活都有很大的影響［3］。本文通過回顧分析廣西醫科大學附屬第四醫院自2014年3月—2019年9月收治的14例膀胱陰道瘺患者的臨床資料，分析比較改良經陰道和經腹術式治療膀胱陰道瘺的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文所有14例患者年齡范圍38～68歲，平均年齡（52.2±8.6）歲，病程3～14個月，其中12例患者為婦科盆腔手術所致醫源性損傷，1例為分娩所致損傷，1例為放療所致損傷。14例患者均因陰道不自主漏尿而就診住院。2例患者均有經外院行經腹途徑膀胱陰道瘺修補術的病史，術后再次出現陰道漏尿。

1.2 診斷方法

14例患者入院完善泌尿系統CTU（圖1A，B）和膀胱造影檢查，明確診斷并排除了輸尿管損傷的可能性，術前婦科陰道檢查，美藍試驗（圖1C）和膀胱鏡檢查進一步明確了瘺口的位置、數量及瘺口周圍組織狀況，并用超滑絲探明了竇道的走形。其中單發瘺道11例，雙瘺道3例。14例患者瘺口直徑均小于2 cm，其中9例瘺口位于膀胱后壁，3例位于膀胱三角區，2例位于輸尿管開口附近。

1.3 手術方法

所有患者術前3天行碘伏沖洗陰道，術前常規留置尿管。經腹腔途徑手術患者術前需行腸道準備，經陰道途徑手術的患者無需腸道準備。所有患者首先均行膀胱鏡檢查確認瘺道數量、大小和位置，根據瘺口位置必要時留置雙側輸尿管導管，避免損傷輸尿管開口。

1.3.1 改良經陰道途徑修補：麻醉成功后，取截石位，常規留置尿管。將小陰唇用絲線固定牽拉暴露陰道，置入陰道窺器或拉鉤顯露陰道瘺口，沿瘺道放置大小合適Foley尿管牽引暴露瘺道。（1）對于多發瘺道或者瘺道大于0.5 cm的瘺道，用陰道皮瓣覆蓋加固，沿瘺口周圍分離設計合適大小陰道皮瓣，沿瘺口邊緣分離瘺道，不切除瘺道。圍繞瘺口分離構建形成U形陰道皮瓣，仔細分離陰道壁和膀胱壁間隙，用2-0可吸收線8字縫合膀胱全層關閉瘺口，再用3-0可吸收性間斷縫合陰道肌層包埋竇道。通過向膀胱注入含亞甲藍的生理鹽水來驗證切口的密閉性。最后用已構建的新鮮陰道皮瓣覆蓋瘺口創面，3-0可吸收線連續縫合皮瓣關閉陰道壁，確保無張力縫合。（2）瘺口小于0.5 cm的瘺道采用改良經陰道修補方法，沿瘺口做豎梭形切口，充分游離瘺道，不切除竇道及周圍的瘢痕組織，分離竇道至膀胱陰道間隙，用2-0吸收線8字縫合膀胱壁關閉竇道，注水充盈膀胱證實無漏尿，沿瘺道邊緣繼續分離正常陰道壁組織，用3-0絲線間斷縫合一層包埋竇道，最后用3-0可吸收線縫合加固陰道壁。最后經尿管向膀胱內注入亞甲藍溶液，觀察陰道縫合的創面無尿液流出后，消毒陰道向陰道內填塞碘伏紗布24小時，尿管留置14天。

1.3.2 經腹途徑修補：麻醉成功后，取平臥位，陰道內填塞無菌紗布。下腹部正中切口，逐層切開顯露膀胱，打開膀胱后顯露瘺口。尋找雙側輸尿管開口，留置輸尿管導管。瘺口邊緣膀胱壁縫線標記牽拉，沿瘺口周圍分離切開膀胱壁，沿瘺道環行分離，冷刀切除瘺口及瘢痕組織，尋找并擴大膀胱陰道界限，用3-0可吸收線間斷縫合關閉陰道壁瘺口，再用2-0可吸收線間斷縫合膀胱肌層，再用4-0可吸收線間斷縫合膀胱黏膜層。拔除輸尿管導管，全層間斷縫合膀胱切口，膀胱內注入亞甲藍溶液充盈膀胱，取出陰道內紗布觀察陰道內無尿液流出后，留置盆腔引流管，關閉腹部切口，留置導尿管14天。

1.4 術后管理

術后常規給予2代頭孢類抗生素，經陰道修補術后8小時即可進食和下床活動加速康復。經腹修補的患者需腸道排氣后方可進食，鼓勵患者術后盡早下床活動，術后3～4天拔除盆腔引流管。所有患者術后4周門診隨診行膀胱造影檢查明確無漏尿后可拔除導尿管（圖1D）。術后3個月內避免性生活。

1.5 術后隨訪

術后每2～3個月門診復查隨診，通過詢問病史和婦科查體評估術后療效，必要時可行膀胱鏡檢。若術后陰道瘺口愈合無漏尿則證明手術成功，陰道仍漏尿潮濕伴有異味，則手術失敗，建議進一步治療。

圖1 膀胱陰道瘺相關檢查

2 結果

本研究14例患者中，9例采用改良經陰道途徑修補，5例采用經腹途徑修補。經陰道途徑改良膀胱陰道瘺修補術9例，手術時間65～170 min，平均手術時間（106.9±29.4）min，住院時間5～14 d，平均住院時間（7.2±2.8）d，術中出血4～25 ml，平均術中出血（9.2±7.3）ml。1例患者術后1個月復發，二次行經陰道途徑修補術后隨訪6個月未見復發，其余患者隨訪6個月內未復發。5例行經腹途徑膀胱陰道瘺修補術，手術時間224～265 min，平均手術時間（247±22.7）min，住院時間13～16 d，平均住院時間（13.6±2.3）d，術中出血量224～277 ml，平均術中出血（187.2±55.1）ml。術后2個月，1例經腹手術患者再次出現漏尿，二次手術行改良經陰道修補術，術后6個月隨訪未見復發。1例患者術后16 d內發生腹部傷口脂肪液化，經門診換藥后傷口愈合。隨訪時間范圍3～9個月，全部病例均獲得隨訪。

3 討論

膀胱陰道瘺是常見的下尿路獲得性尿瘺，其病因在世界各國不盡相同。在發達國家，婦科和泌尿外科腹部盆腔手術損傷是最常見的，而在發展中國家，引起膀胱陰道瘺的原因則多見于胎兒分娩［4］。國外研究報道婦科手術后輸尿管損傷的發生率為0.3%～2%，子宮切除術中膀胱和輸尿管損傷分別為2.9%和1.8%［5］。在國外報告婦科腫瘤放療的患者中有2%發生泌尿系生殖瘺的風險［4，6］，而放射治療造成的瘺道往往需要進行廣泛的修復重建，修復成功率較低，一些醫生會選擇尿流改道而不是修補瘺道［7］。隨著我國醫療衛生水平的不斷提高，手術和放療損傷已成為我國膀胱陰道瘺的主要病因之一［8］。本組病例中12例有婦科手術史，1例有分娩病史，1例宮頸癌患者在放射治療13個月后出現膀胱陰道瘺。原因如下：（1）術中超聲刀和電刀分離骨盆組織時引起的損傷。手術過程中，周圍組織黏連、解剖結構不清楚，盲目鉗夾牽拉損傷，膀胱組織缺血損傷發生遲發性尿瘺。（2）產程延長，胎兒難產造成膀胱陰道過度擠壓損傷。（3）腫瘤本身也是導致尿瘺的因素，放療可使組織缺血纖維化從而形成瘺道。

膀胱陰道瘺最常見的臨床表現是持續的陰道漏尿。由于瘺道的大小和位置，部分患者可表現為間歇性漏尿，平躺休息時漏尿可能很少，但當變換直立體位后漏尿可增多。有些患者還可出現尿頻、尿急等下尿路感染癥狀。本組14例患者中1例因放療后出現膀胱陰道瘺，采用經腹修補術，周圍組織僵硬且黏連較重，切除瘢痕硬化組織，術中出血較多，隨訪6個月內未見復發。

膀胱陰道瘺的外科修補方法有很多，最常見的有經陰道、經腹部、經腹-膀胱入路、尿流改道、腹腔鏡和機器人輔助修補，以及多種入路聯合修補［7，9-10］。大多數膀胱陰道瘺可通過經陰道入路修補，其優點是手術創傷小、住院時間短和出血少［11］，但經陰道修補存在手術部位暴露不足、縫合困難、陰道縮短等缺點。對于復雜的膀胱陰道瘺，如長期放療所致的瘺道、多次手術修復失敗、廣泛性瘢痕組織修補、巨大瘺口或合并輸尿管陰道瘺等，通過單純經陰道入路治療效果往往不理想，建議采用經腹途徑修補。高位復雜的膀胱陰道瘺口和陰道狹窄暴露困難無法經陰道修補的膀胱陰道瘺可采用經腹途徑修補，但后期發現其并發癥多、出血量大、手術時間長、住院時間長。腹腔內器官損傷、腹膜粘連、感染和腸梗阻的風險也在腹腔內修復過程中增加。簡單地說，對于膀胱陰道瘺的修補并不存在一種最佳的方法，醫生的手術經驗和患者的獲益才是最重要的。分離瘺道是所有手術方法的關鍵，單層或多層無張力縫合關閉瘺道，避免重疊縫合，保護組織血運和確保切口的密閉性。本組5例患者經腹部途徑修補平均手術時間（247±22.7）min，平均住院時間（13.6±2.3）d，平均術中出血（187.2±55.1）ml。術后2個月，1例經腹手術患者再次出現漏尿，第二次手術行改良經陰道途徑修補，術后6個月隨訪未見復發。1例術后出現腹部傷口脂肪液化。

膀胱陰道瘺的傳統手術方法是經腹和經陰道途徑修補，療效確切。在相同的條件下，國外的研究表明經陰道和經腹修補的成功率相近，經陰道途徑修補為首選［12］。隨著外科技術的發展，國內外相繼報道了腹腔鏡和機器人修補膀胱陰道瘺的應用。Sharma于2014年報告指出，利用腹腔鏡成功修補了22例膀胱陰道瘺和31例輸尿管陰道瘺，并認為腹腔鏡下修補泌尿生殖瘺可以替代傳統的經腹途徑修補［5］。2016年國外學者的研究進一步表明機器人輔助下修補膀胱陰道瘺是一種安全、可行的方法［5］。在膀胱陰道瘺的診治方面，腹腔鏡、機器人和傳統的修補方法各有優缺點。目前在采用何種手術方式治療膀胱陰道瘺方面還缺乏統一標準，而且在關于膀胱陰道瘺的修補方法上，還沒有采用腹腔鏡或機器人技術與傳統開放手術相互比較的隨機對照研究［12］。手術方式的選擇除了要根據瘺管的結構特點外，外科醫生的經驗也是非常重要的。

本研究主要采用經腹和改良經陰道途徑修補膀胱陰道瘺，總結醫院經驗如下：（1）經腹途徑修補：①有研究表明經陰道途徑可以修補高位復雜性或較大瘺口的膀胱陰道瘺［14］，但我們認為對膀胱底部的高位膀胱陰道瘺，對陰道狹窄暴露困難者，對有輸尿管陰道瘺的患者，我們建議他們首選經腹途徑修補瘺口，有條件的醫院可借助腹腔鏡或機器人進行修補。②經腹修補優先采用經膀胱入路手術，這樣可減少對患者腸道的影響。③經腹修補失敗的病例我們可考慮行經陰道途徑修補，本研究中1例患者的瘺口靠近輸尿管開口經腹修補后再次出現陰道漏尿，第二次手術采用經陰道途徑修補后未見復發。（2）改良經陰道途徑修補：①改良經陰道途徑修補膀胱陰道瘺適用于絕大多數膀胱陰道瘺，對于瘺口＜2.5 cm者優先考慮經陰道途徑修補。②采用改良經陰道修補方法修補膀胱陰道瘺，瘺口＜0.5 cm者可不用游離皮瓣覆蓋，分離瘺道后可多層錯開無張力縫合包埋竇道。瘺口＞0.5 cm或者多發瘺口的患者，在改良修補的基礎上，用正常的陰道皮瓣覆蓋一層，注意保留皮瓣的血運。③根據竇道大小可選擇合適氣囊導尿管牽引竇道，以便于暴露與分離，根據竇道位置和手術需要可選擇俯臥折刀位或截石位。④此術式創傷小、恢復快、并發癥少，大大降低了手術對患者的身心影響。與經腹修補相比，無膀胱造瘺管和盆腔引流管，術后護理更簡單、方便。

此項研究的不足之處是回顧性研究，手術方式的選擇與醫院的設備狀況及術者經驗習慣有關，患者術后療效與術者的操作技術密切相關。本組病例數較少，隨訪時間較短，未做到不同手術方式治療膀胱陰道瘺的大病例數據隨機對照研究。

目前膀胱陰道瘺仍然是一種復雜的疾病，在選擇手術方式時應堅持患者利益最大化和個體化治療的原則。與經腹修補術相比，改良經陰道途徑修補膀胱陰道瘺具有創傷小、手術時間短、住院天數少和并發癥少等優點，是一種安全有效的微創術式。