亞低溫治療聯合血必凈對熱射病的心肌保護療效觀察

李颯，張昊，宋一雪，任燕梅，扆鵬，楊野

（1聯勤保障部隊第九八五醫院重癥醫學科，山西 太原；2陸軍后勤部直屬保障大隊，北京）

0 引言

人體暴露在高溫、高濕環境和(或)劇烈運動一定時間后，體內熱平衡被破壞，機體局部或全身熱蓄積超過體溫調節的代償限度時會出現一系列病理生理變化，表現為由輕及重的連續過程，統稱為中暑。根據中暑的最新分級建議[1]，分為輕度中暑(先兆中暑)、中度中暑(熱衰竭)和重度中暑(熱射病)。熱射病又分為經典型熱射病和勞力型熱射病[2]。本研究目前討論的主要是勞力型熱射病，多發生于健康的年輕人，如訓練中的軍事人員等。熱射病具有起病急、進展快的特點，治療若不及時會出現病情惡化，多臟器功能不全，尤其是出現心肌損傷較多見，病死率高，嚴重威脅官兵生命。快速有效的降溫是治療熱射病的首要措施，決定著患者的預后[3]，本研究旨在探討在熱射病早期給以亞低溫聯合血必凈治療能否對熱射病患者起到一定的心肌保護作用，并分析可能的作用機理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2020年8月在本院ICU治療的55例熱射病患者。患者均為軍事訓練中急性起病，并出現高熱、脫水、多臟器功能障礙等癥狀，符合熱射病診斷標準；而且心電圖上存在心率或心律的改變，或ST段異常。既往無明確病史。55例患者隨機分為兩組，實驗組27例、對照組28例，患者均為男性，年齡17-24歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組在入院后均進行最基本的物理降溫、液體復蘇，心電血氧監測，并密切監測患者的生命體征，維持水電解質平衡，保護臟器治療。物理降溫措施有：低溫液體灌腸、冰水擦拭皮膚、冰帽降溫、大動脈處冰袋降溫等。實驗組在對照組基礎上給以亞低溫療法：靜脈快速滴注低溫生理鹽水（4℃）聯合冰毯，使患者肛溫快速降至33℃-35℃，并維持24h。同時實驗組給予血必凈注射液100ml+生理鹽水100ml行靜脈滴注，2-3次/d，連用3d。

1.3 觀察指標

治療前及治療后1、5d時，觀察兩組心肌標志物[肌鈣蛋白I（cardiac tropnin I，cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）]以及氨基末端腦鈉肽前體（Nterminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）的變化。觀察心電圖中心律失常（房顫、室上速及室性早搏）發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS21.0軟件錄入數據并進行統計分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用例（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組治療前各指標對比，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后1、5d，實驗組cTnI、CK-MB及NT-ProBNP 均較對照組低（P<0.05），見表1。實驗組心律失常6例（22.2%），其中室性早搏4例、室上速2例；對照組15例（53.5%），其中室性早搏10例、房顫2例、室上速3例，差異有統計學意義（P<0.05）。

表1 兩組治療前后心肌標志物及NT-proBNP比較（±s）

表1 兩組治療前后心肌標志物及NT-proBNP比較（±s）

注：與對照組比較，*P<0.05

組別 例數 時間 cTnI（μg/L） CK-MB(ng/ml) NT-proBNP(pg/ml)治療前 1.4±0.09 19.1±2.45 1023±10.03治療后1d 5.3±0.54 48.8±4.13 5027±32.50治療后5d 2.9±0.15 12.55±3.08 893±6.24實驗組 27治療前 1.2±0.12 18.4±1.25 986±11.18治療后1d 3.8±0.17* 30.1±1.13* 3236±23.41*治療后5d 0.85±0.07* 5.2±0.06* 243±8.23*對照組 28

3 討論

熱射病發病時核心體溫可達40℃，導致心肌細胞受損從而出現心律失常、心肌細胞壞死、心功能不全等并發癥[4]。因此，在熱射病救治中，有效地避免和減少心肌損傷可以明顯改善預后，降低死亡率。

熱射病早期救治的主要措施是降低核心體溫，從明確診斷起就應該積極開始降溫治療，在2h內將核心溫度降至38.5℃以下，才可以有效地阻斷疾病的進展。患者在入住ICU后，多采用冰毯輔助降溫，結合補液等基礎治療，在限定時間內平穩降低核心體溫。

熱射病的病理生理改變不只是由熱暴露的直接損傷引起，更主要的是熱損傷之后發生的系統性炎癥反應綜合征，進而發展為“類膿毒癥”反應，從而引發多器官功能障礙綜合征的過程[5]。本研究聯用了具有抗炎作用的中藥制劑血必凈，結果顯示，心肌損傷的程度明顯減輕，改善了預后。

分析原因：亞低溫指32℃-35℃的淺低溫,它具有副作用小、容易實施等優點，研究顯示亞低溫療法能夠降低心肌耗氧量，起到保護心肌的作用[6]。可能與機體處于亞低溫時可有效降低組織代謝水平,減少高能磷酸化合物的耗竭有關，此外低溫環境有助于控制炎癥,穩定細胞膜,降低細胞膜脆性，進而保護心肌[7]。

血必凈注射液的作用機理主要有兩方面，其一：抗炎作用。研究證實，TNF-α、IL-6、IL-17、hs-CRP是與熱射病患者炎癥反應激活密切相關的炎癥細胞因子[8,9]。TNF-α在炎癥反應的早期發生改變并對炎癥反應具有觸發和放大作用；IL-6具有多種生物學作用，在炎癥反應過程中具有趨化因子的作用；IL-17是由Th17分泌的細胞因子，能夠造成組織發生炎癥性損傷[10]；hs-CRP是肝細胞在促炎因子作用下生成的急性時相蛋白，與炎癥反應程度具有良好的一致性[11]。血必凈能夠有效清除熱射病患者體內的炎癥細胞因子、減輕炎癥反應[12]。其二：有效抑制熱射病患者體內凝血過程、緩解高凝狀態。熱射病患者體內炎癥反應的激活及多種細胞因子的異常分泌與凝血-抗凝平衡的破壞密切相關，TF、sTM、sE-selectin等細胞因子具有促凝活性，能夠造成高凝狀態并影響組織的微循環和血流灌注。TF與凝血因子FVⅡa形成復合物后能夠啟動凝血過程；TM與凝血酶能夠相互作用和促進，內皮損傷和微血栓形成的過程中大量生成并脫落為sTM進入血液循環；sE-selectin能夠促進血小板在局部聚集并形成血栓。血必凈能夠有效的緩解熱射病患者的高凝狀態，進而能夠改善組織微循環、減輕組織損傷。

因此，本次研究結果證實亞低溫聯合血必凈可以有效地減少熱射病患者的心肌損傷，提高救治能力，方便易行，值得臨床推廣。