基于精細化膜解剖喉返神經優先在腔鏡甲狀腺手術中的運用

張敏，黃源，李奉喜，李成發

（廣西國際壯醫醫院，廣西 南寧）

0 引言

近年來，甲狀腺腫瘤患者的發病率以5.3%的速度在持續快速增長，其發病越來越年輕化，女性明顯高于男性。手術切除是目前治療該類疾病的主要方式，隨著腔鏡技術的成熟與發展，腔鏡甲狀腺手術因其美容優勢而受到青睞，在國內各甲狀腺外科，腔鏡手術正逐步開展。但追求美容效果的同時，不能忽略腔鏡手術引起的喉返神經、喉上神經、甲狀旁腺功能損傷等并發癥，其已成為影響患者術后生活質量的主要因素[1]。雖然神經檢測技術及納米碳甲狀旁腺副顯影技術在保護神經及甲狀旁腺方面有一定優勢，但神經檢測儀費用昂貴，難以在基層醫院廣泛推廣，而納米碳注射可能會污染術野，嚴重影響手術視野及術區解剖。對于如何更好地保護神經及甲狀旁腺功能，本研究提出精細化膜解剖喉返神經優先在腔鏡甲狀腺手術中的運用，能夠讓手術步驟明朗，血管裸化清晰，安全高效，從而能夠更好地降低喉返神經損傷率、甲狀旁腺損傷或誤切率、減少術中出血等并發癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析，收集2018年9月至2020年6月在廣西國際壯醫醫院行胸前入路腔鏡甲狀腺手術治療的81例患者，按照手術方法的不同將所有患者分為兩組，對照組36例，觀察組45例，觀察組中男10例，女35例；年齡最小26歲，最大62歲，平均年齡(42.78±10.13)歲；對照組中男8例，女28例；年齡最小23歲，最大58歲，平均年齡(39.97±9.38)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過本院倫理委員會批準。兩組術前常規行甲狀腺彩超,甲狀腺增強CT檢查,術中均用納米碳經頸部皮穿刺刺入腺葉內使甲狀腺旁腺負顯影，利于識別及保護旁腺。

1.2 手術方法

兩組共同步驟：患者取人字位，頸后仰，常規消毒鋪巾，手術操作腔隙的建立與維持：在前胸預造手術空間區皮下注入腫脹液約70ml，用鈍頭長分離棒多次穿刺分離該注水間隙，于觀察孔置入10mm Trocar及腔鏡，注入CO2，壓力維持在8mmHg。于右、左乳暈區域近邊緣操作孔分別置入5mm Trocar,用于插入微創器械和超聲刀。用超聲刀緊貼胸大肌筋膜淺層以及頸闊肌與頸前肌群之間疏松組織分離，上至甲狀軟骨，兩側至胸鎖乳突肌內側緣，完成胸前區和頸部皮下間隙的手術操作空間，用超聲刀縱行切開頸白線，游離頸前肌群，首先顯露峽部。對照組采取常規腔鏡甲狀腺切除手術：沿氣管表面分離峽部，用超聲刀離斷峽部，并分離峽部與氣管之間筋膜，再離斷甲狀腺懸韌帶，切斷并結扎甲狀腺上血管，將甲狀腺向內上牽拉，分離甲狀腺外側背膜，置入甲狀腺拉鉤，助手向外牽拉肌肉，分離出甲狀腺中靜脈并切斷，繼續向下極分離，解剖出甲狀腺下血管，緊貼腺體切斷下血管，并用超聲刀分離甲狀腺后背側筋膜，最后離斷Berry韌帶至腺葉及峽部切除。觀察組采取精細化膜解剖喉返神經優先手術：首先沿氣管表面分離峽部，用超聲刀離斷峽部，并分離峽部與氣管之間筋膜，用超聲刀分離甲狀腺外側與胸鎖乳突肌內側緣筋膜組織，進入一層疏松組織，分別向上下及甲狀腺外側分離，外側以顯露頸動脈內側，使甲狀腺外側充分游離，置入甲狀腺拉鉤向外牽拉肌肉，然后用無損傷抓鉗從下外側將腺葉向內上方提拉，顯露甲狀腺下動靜脈，此時用分離鉗沿甲狀腺下動脈深面、下旁腺后方沿氣管食管溝由淺入深分離，一般都可發現銀灰色的喉返神經，充分顯露喉返神經至入喉處，緊貼甲狀腺真被膜用超聲刀凝閉甲狀腺下動脈三級分支，保留旁腺的滋養血管，使下旁腺原位保留，然后繼續向上打開甲狀腺真假被膜，可顯露甲狀腺中靜脈，用超聲刀離斷血管，并在喉返神經入喉處的內側離斷Berry韌帶，此時中下及腺葉基本游離，繼續向上處理甲狀腺上極，提起甲狀腺假被膜，分離出上極，并充分游離，緊貼上極腺體，用超聲刀凝閉上極血管分支，即完成甲狀腺葉全切，將切除的標本裝進塑料袋，從中間切口取出，根據術中快速冰凍病理檢查結果，為甲狀腺乳頭狀癌加患側行中央區淋巴清掃。

1.3 觀察指標

手術治療情況：手術時間，術中出血量，術前及術后當天血鈣、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）變化及術后并發癥發生率。

1.4 統計學方法

應用SPSS統計軟件對數據進行分析，正態分布計量資料以（±s）表示，計數資料用頻數或（%）表示，分別進行t、χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩者患者手術相關指標比較

觀察組患者的手術時間、術中出血量均明顯低于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

組別 例數 手術時間（min） 術中出血量（ml）觀察組對照組45 36 t P--105.49±25.43 125.51±35.91 2.96 0.04 26.00±10.26 38.33±16.12 3.99 0.001

2.2 兩組術后并發癥發生率比較

觀察組的并發癥發生率明顯低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較

2.3 兩組術前、術后當天PTH變化情況

觀察組PTH變化波動小（P>0.05），對照組PTH變化波動有統計學意義（P<0.05）。見表3、4。

表3 觀察組術前與術后PTH對比（±s）

表3 觀察組術前與術后PTH對比（±s）

時間 例數 PTH術前 45 41.26±13.82術后當天 45 40.01±17.21 P＞0.05

表4 對照組術前與術后PTH對比（±s）

表4 對照組術前與術后PTH對比（±s）

時間 例數 PTH術前 36 26.87±10.48術后當天 36 24.48±11.19 P＜0.05

2.4 兩組術前、術后當天血鈣波動情況比較

兩組術前、術后當天血鈣波動情況見表5，P<0.05。

表5 兩組血鈣術前、術后波動情況比較（±s）

表5 兩組血鈣術前、術后波動情況比較（±s）

組別 例數 血鈣波動（術前-術后）觀察組對照組P 45 36-0.05±0.12 0.10±0.08<0.05

2.5 術后隨訪結果

81例患者均按時來門診復查，結合甲狀腺彩超，頸部淋巴結彩超均未見轉移及復發病灶，81例患者血鈣、PTH均正常。隨訪截止至2020年8月31日，其中觀察組1例，對照組4例聲音稍嘶啞患者經過本科自擬方開嗓逐淤湯治療10d聲音逐漸恢復，隨訪1-3個月患者聲音基本正常；其中觀察組1例，對照組4例血鈣偏低患者為雙側甲狀腺乳頭狀癌，考慮甲狀腺旁腺短期內缺血，經過約2周口服葡萄糖酸鈣片處理，血鈣逐漸穩定，PTH逐漸升高，隨訪1-3個月5例患者均停用鈣劑，血鈣及PTH均在正常范圍，均無四肢麻木及抽搐癥狀。

3 討論

精細被膜解剖法在開放性甲狀腺手術中的應用已被甲狀腺外科醫師廣泛接受。但腔鏡下行精細被膜解剖法文獻報道較少，本研究認為精確被膜解剖法亦可應用于甲狀腺次全切除、全切除術。術中可先用超聲刀離斷峽部，再分離甲狀腺外側與胸鎖乳突肌內側緣筋膜組織，進入一層疏松組織，分別向上下及甲狀腺背側分離，充分使甲狀腺外、后側充分游離，再按照喉返神經優先原則，然后用無損傷抓鉗從下外側將腺葉向內上方提拉，顯露甲狀腺下動靜脈，此時用分離鉗沿甲狀腺下動脈深面、下旁腺后方沿氣管食管溝由淺入深分離，一般都可發現銀灰色的喉返神經，最后向上依次打開甲狀腺中極、上極真假被膜間隙，超聲刀緊貼甲狀腺真被膜離斷血管，從而減少了對喉返神經及甲狀旁腺的損傷，安全、快速、高效地完成腔鏡甲狀腺切除術[2-5]。

甲狀腺手術甲狀旁腺功能損傷：甲狀旁腺損傷導致的術后甲狀旁腺功能低下仍然是困擾甲狀腺外科醫師的難題。甲狀旁腺損傷主要包括挫傷、血供障礙及誤切。文獻報道甲狀腺術后暫時性和永久性甲狀旁腺功能低下的發生率分別為14%-60%和4%-11%。暫時性與永久性甲狀旁腺功能低下的發生率，在甲狀腺全切除術后分別為27.7%和6.3%，在甲狀腺全切除及單側中央區淋巴結清掃術后分別為36.1%和7.0%，在甲狀腺全切除及雙側中央區淋巴結清掃術后分別為51.9%和16.2%。暫時性甲狀旁腺功能低下會造成一過性低鈣癥狀，但對患者生活質量不會造成大的影響；而永久性甲狀旁腺功能低下則會造成永久性的低鈣癥狀，多以手足麻木和四肢抽搐為表現，嚴重影響患者的生活質量，并成為產生醫療糾紛的主要因素。因此，應重視甲狀腺手術中甲狀旁腺的保護[6-8]。

精細化被膜解剖喉返神經優先理念在腔鏡甲狀腺手術的運用，由外向內，下向上逆行法更直觀，更符合胸前入路腔鏡手術術者視野，操作方便，且腔鏡手術主要依靠主刀一人控制整個手術過程，不僅需要精湛的腔鏡技術，更需要有清晰、合理、順暢的入徑才能更好規范手術，減少損傷，清掃干凈，安全。

基于膜解剖喉返神經優先方法的優勢如下，（1）甲狀腺血管的從容處理：甲狀腺下極動靜脈最容易顯露，從下向上，隨著甲狀腺腺體的游離，甲狀腺中部及上極血管也暴露于視野之中，為離斷血管帶來極大的便利，不僅能減少出血，還可以使手術視野更清晰，減少神經及甲狀旁腺的損傷。（2）喉返神經的完美邂逅：多數喉返神經沿氣管、食管間溝上行，在環甲關節后方進入喉，但是喉返神經的變異臨床并不少見，變異包括非返性喉返神經、單側并行雙喉返神經以及喉返神經多分支變異，無論何種變異都可以通過逆行切除時進行喉返神經的謹慎顯露，對于變異者及時拉響警報，減少喉返神經損傷率[9]。（3）甲狀旁腺：利于術中尋找甲狀旁腺，臨床最常見甲狀旁腺為喉返神經入后前外1cm 處。甲狀旁腺的血供多數來源于甲狀腺上下動脈，且可以通過對甲狀腺血管的暴露對甲狀旁腺的血供予以保護，從而進行甲狀旁腺功能保護。（4）喉上神經：喉上神經的損傷被多數外科醫生忽略，近來的研究發現多數喉上神經外支并未直接進入環甲肌，甚至與甲狀腺上極以及甲狀腺上極動脈有著千絲萬縷的關系，若貿然從上極處理，暴露不清極易造成喉上神經損傷，逆行法則可以更好地避免損傷[10]。

總之，沒有任何手術技巧是一成不變的，喉返神經的顯露路徑多樣化，膜解剖喉返神經優先在腔鏡甲狀腺手術中的運用可使解剖更精細化，更好地裸化血管，減少出血，能夠更好地保護喉返神經及甲狀旁腺，從而讓腔鏡甲狀腺手術步驟明朗，高效、安全地完成腔鏡甲狀腺手術及減少并發癥[11,12]。