侵襲性纖維瘤的國(guó)際診療現(xiàn)狀

韓猛虎，姜合作，李基業(yè)

（河北醫(yī)科大學(xué)附屬燕達(dá)醫(yī)院基礎(chǔ)外科醫(yī)學(xué)部，河北 三河）

0 引言

疾病介紹：侵襲性纖維瘤（aggressive fibromatosis,AF)，亦稱硬纖維瘤（desmoid-type fibromatosis, DF）是一種罕見(jiàn)的單克隆性成纖維細(xì)胞增值性腫瘤，其特點(diǎn)是臨床病程多變且不可預(yù)測(cè)。世界衛(wèi)生組織（WHO）將侵襲性纖維瘤定義為：深部軟組織中出現(xiàn)的克隆性成纖維細(xì)胞增生性腫瘤，其特點(diǎn)是局部浸潤(rùn)性生長(zhǎng)和局部復(fù)發(fā)趨勢(shì)，但不發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，幾乎可以影響身體的所有部位。臨床誤診率非常高，有些患者在其他醫(yī)院行多次手術(shù)，仍病理診斷不準(zhǔn)確，所以歐洲侵襲性纖維瘤診療共識(shí)提倡，首診就應(yīng)該進(jìn)行多學(xué)科腫瘤討論會(huì)，而且穿刺活檢病理應(yīng)交由專門的軟組織病理學(xué)專家來(lái)做。考慮到不同的臨床表現(xiàn)，解剖位置和生物學(xué)特性，個(gè)體化治療是必要的。近年來(lái)AF的處理方法已發(fā)生了顯著的變化，即發(fā)現(xiàn)腫瘤后首先采取觀察，而不是立即手術(shù)切除或放療。這種處理上的變化是基于AF的生物學(xué)行為及臨床進(jìn)展不可預(yù)測(cè)性原因。因?yàn)橛行┗颊叩哪[瘤可自發(fā)性地停止生長(zhǎng)，甚至縮小[1]，還有部分患者可能無(wú)癥狀。以下就AF的國(guó)際診療現(xiàn)狀作一簡(jiǎn)要概述。

1 AF的首診策略和基礎(chǔ)藥物治療

對(duì)于大部分AF患者而言，歐美有關(guān)腫瘤專家主張應(yīng)將觀察作為處理AF的首要策略。這一新理念已寫入歐洲非家族性息肉伴發(fā)的AF處理專家共識(shí)中,同時(shí)推薦出AF處理路線圖(見(jiàn)圖1）[2]。觀察過(guò)程中可能會(huì)有臨床上和放射學(xué)上的腫瘤進(jìn)展，如果進(jìn)展不迅速,仍可考慮觀察12-24個(gè)月。大約有半數(shù)的患者在初期進(jìn)展后會(huì)進(jìn)入腫瘤的穩(wěn)定期,有些甚至?xí)s小。另外半數(shù)患者會(huì)發(fā)生腫瘤的持續(xù)性進(jìn)展或癥狀惡化，需要積極治療。治療方法應(yīng)依據(jù)腫瘤位置、治療并發(fā)癥危險(xiǎn)程度及年齡來(lái)選擇。在重要的解剖部位，AF的生長(zhǎng)可能會(huì)引起致命的癥狀。如發(fā)生此類情況，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況進(jìn)行積極治療。對(duì)于腹壁外的非家族性息肉病伴發(fā)的AF及家族性息肉病伴發(fā)的AF,首先應(yīng)采用內(nèi)科治療,而不是首選外科治療。目前文獻(xiàn)中雖然有各種治療方法的報(bào)道,但極少有隨機(jī)對(duì)照研究資料作為指導(dǎo)治療選擇。對(duì)癥狀不明顯及腫瘤位于非重要解剖部位，可首先采用抗雌激素及非類固醇抗炎藥物治療[3]。

圖1 侵襲性纖維瘤治療路線圖

2 AF的化療藥物治療

采用氨甲喋呤和長(zhǎng)春花鹼或長(zhǎng)春端濱的低劑量化療副作用小，無(wú)后期副作用危險(xiǎn)。在小兒及癥狀較輕的成人患者可采用這種方法。有半數(shù)患者可從影像學(xué)檢查上發(fā)現(xiàn)有治療效果,這種治療效果可在療程完成后持續(xù)呈現(xiàn)。然而此種治療方法至少進(jìn)行1年，理想的療程為40個(gè)周期以上[4]。另外最近有人報(bào)告口服長(zhǎng)春瑞濱也有治療作用[2]。對(duì)低劑量化療失敗患者或者需要迅速治療來(lái)控制危及生命的AF可采用蒽環(huán)霉素為基礎(chǔ)的化療，也可用脂質(zhì)體阿霉素治療。蒽環(huán)霉素可單用，也可聯(lián)合達(dá)卡巴嗪應(yīng)用。這類治療的可獲得迅速反應(yīng)，但是報(bào)告較少，治療的毒性反應(yīng)也比較大[3]。

3 AF的靶向藥物治療

有關(guān)靶向藥在AF治療中的作用已有前瞻性的試驗(yàn)評(píng)估,治療結(jié)果反應(yīng)不一。在2個(gè)Ⅲ期臨床試驗(yàn)中,Imatinib治療效果不盡人意[1]。Sorafenib在回顧性病例分析及Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中表明效果較好,幾乎所有患者均可獲得一定程度的反應(yīng)，無(wú)一例患者病情進(jìn)展，緩解率接近70%。用藥時(shí)間至少1年(400mg/d)[5,6]。Sorafenib有可能成為有癥狀和進(jìn)展的AF重要治療藥物。然而遠(yuǎn)期效果及副作用還有待進(jìn)一步觀察。有人對(duì)Pazopanib和氨甲喋呤/長(zhǎng)春花鹼進(jìn)行了Ⅱ期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。結(jié)果表明與Sorafenib有相似的效果。因此在Sorafenib無(wú)藥或治療無(wú)效時(shí)可應(yīng)用Pazopanib[7]。

4 AF的手術(shù)治療

對(duì)于非家族性息肉伴發(fā)的腹壁AF可考慮首選手術(shù)治療。因?yàn)檫@類患者大部分手術(shù)治療效果是理想的[8]。有些非家族性息肉伴發(fā)的腹腔AF也是手術(shù)治療指征,特別是有并發(fā)癥危險(xiǎn)時(shí)。然而由于并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)率高,最好將手術(shù)治療作為一種預(yù)備方案。而對(duì)于伴有家族性息肉病患者,不論發(fā)生在什么位置,只是在發(fā)生并癥時(shí)才考慮手術(shù)治療,因?yàn)閺?fù)發(fā)率非常高。

5 AF的放射治療和其他治療

放療和其他方法也用于AF治療。對(duì)于軀干部,頭頸部,特別是老年人是適合的方法。因?yàn)檫@類患者藥物和手術(shù)治療不適合。對(duì)老年人繼發(fā)癌及后續(xù)副作用不用過(guò)多的擔(dān)憂。對(duì)于放療效果，尤其是遠(yuǎn)期效果報(bào)道不一[9]。在四肢AF患者,以腫瘤壞死因子為基礎(chǔ)的離體肢體[10]灌注治療可作為放療的有效替代治療方法,可獲得相同的治療效果。毒性小，沒(méi)有后繼癌變副作用。近期文獻(xiàn)報(bào)告射頻及海扶治療也是有效的治療方法但遠(yuǎn)期效果仍有待觀察[11]。

綜上所述，處理AF的方法是復(fù)雜的,需要多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)合作，處理應(yīng)遵序貫法[12]。大部分患者初發(fā)病時(shí)應(yīng)密切觀察，應(yīng)告知患者此病的特點(diǎn)，遵從對(duì)生活質(zhì)量影響最小的治療原則。不應(yīng)冒然采用使患者出現(xiàn)比疾病本身有更嚴(yán)重癥狀的處理方法。