應用重癥監護譫妄篩查量表及早期目標導向鎮靜聯合方案對縮減身體約束的效果

文藝，劉遠金，黃玉敏，張理

（柳州市人民醫院，廣西 柳州）

0 引言

身體約束是指使用任何物理、機械性設備、材料或工具附加在或鄰近患者的身體，患者不能輕易將其移除，限制其自由活動或使其不能正常接近自己身體，是ICU 常見的一種保護性措施。ICU 患者經常出現譫妄、煩躁、不配合治療甚至自傷行為，身體約束是保護患者安全及預防意外傷害的一種簡單有效的方法。ICU 實施身體約束是一個普遍現象，如美國、加拿大等ICU 身體約束率為50%;2008 年調查中國浙江省ICU 身體約束使用率為39.04%。因文化背景、醫療環境、法律法規以及調查設計方案不同，不同國家ICU 身體約束使用情況有所差別，但總體使用率高于10%。然而越來越多的證據表明，約束會給患者帶來生理、心理和社會等多方面的負面結果，不恰當的約束甚至還會引起死亡[1]。有研究顯示[2]，身體約束行為帶來很多負性事件問題，如壓瘡概率增加、感染率增加、死亡率增加、心理障礙。2016年，我國護理質量指標國家數據已將住院患者身體約束率定為護理敏感質量指標[3]。因此本科于2018年6月采用把實施早期目標導向鎮靜（early goal-directed sedation ，EGDS）及重癥監護譫妄篩查量表（intensive care delirium screening checklist,ICDSC）應用到評估身體約束中對縮減身體約束具有良好的效果[4]。

1 臨床資料

選取2018年6月至2019年5月在本科住院且需要實行身體約束的120例患者，隨機分為觀察組和對照組，每組60例。納入標準：年齡≥18歲且在ICU停留時間≥24h的患者。排除標準：排除存在嚴重的視、聽障礙無法與訪視者交流的患者；生命體征不平穩，預計無法存活≥24h者。

2 方法

所有患者均記錄患者神志、約束原因、是否鎮靜鎮痛、是否簽署約束知情同意書、有無約束醫囑、是否有約束記錄、是否有感染及發熱、早期活動情況等。

2.1 對照組

采用科室傳統的憑護士主觀性判斷從患者的意識、生命體征、留置管道等情況評估實施身體約束。

2.2 觀察組

采用ICDSC及EGDS聯合方案評估實施患者身體約束。統一培訓臨床護士54名，要求人人掌握規范化的鎮靜鎮痛流程及ICDSC，能早期預防及識別ICU譫妄，按規范正確實施約束評估并記錄約束監測相關數據，規范的身體約束，護士注重患者人文關懷，增加患者的舒適度，提高住院患者的安全性及滿意度。

2.3 觀察指標

比較兩組間住院患者身體約束率、譫妄的發生率及ICU住院日數、患者滿意度、護士運用ICDSC及EGDS量表的掌握程度及工作耗時。

2.4 統計方法

應用SPSS17.0統計軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差(±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用例數及百分率表示，行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

見表1、表2。

表1 兩組住院患者身體約束率、譫妄的發生率及ICU平均住院日數、滿意度比較

表2 ICDSC及EGDS聯合方案實施前后54名護士運用情況比較

4 討論

實施早期目標導向鎮靜及重癥監護譫妄篩查量表應用到評估身體約束中對縮減身體約束有良好的效果，見表1。目前國內對于住院患者身體約束的關注度逐漸增加，我國護理質量指標國家數據《護理敏感質量指標實用手冊（2016版）》已將住院患者身體約束率定為護理敏感質量指標[5]。但是國內醫院的身體約束率高，尤其在ICU住院患者中身體約束所占比率更高，ICU護士人力資源的不足及ICU患者管道多，ICU管理者為保證護理安全過多的強調身體約束的重要性等有關。但我國尚無統一的身體約束指征及使用規范，許多醫院現行的管理標準也未對身體約束的使用作出明確規定，探索適合的ICU身體約束的評估流程是十分必要的[6]。然而臨床工作中發現身體約束跟患者是否規范化實施鎮靜鎮痛及患者是否出現譫妄有密切的關系。因此，在臨床工作中把實施早期目標導向鎮靜及重癥監護譫妄篩查量表應用到評估身體約束中是否能對縮減身體約束有良好的效果是本研究的目的。

重癥監護譫妄篩查量表正確使用可早期識別ICU譫妄并及時采取對應措施。本研究顯示，規范化的鎮靜鎮痛在臨床的實施，根據2013版的IPAD指南推薦實施淺鎮靜即早期目標導向鎮靜，有利于縮短重癥患者的機械通氣時間，減少IUC住院日數，降低譫妄發生率并改善預后[7]。

臨床上通過應用ICDSC評估ICU住院患者，篩查譫妄患者，預防患者譫妄的發生及早期發生譫妄患者給予干預措施，應用EGDS治療增加患者的舒適度，一定程度上預防患者譫妄的發生，同時采用約束指標監測數據采集表和約束評估及使用記錄表記錄實施約束的規范記錄。探索制定適合ICU身體約束的規范評估流程，有利于指定臨床護士的身體約束安全實施，觀察ICDSC及EGDS聯合方案對縮減身體約束的效果。

本研究結果顯示ICDSC及EGDS聯合方案的實施有利于節省護士工作時間，降低患者身體約束。正確進行身體約束，規范流程，可減少醫療糾紛，提高住院滿意度。護士是醫生的配合者和輔助者，臨床工作中護士不應獨自做出對患者實施身體約束的決策，否則會將自己置于不利位置。在無醫囑情況下，護士憑借經驗解除患者約束，而患者卻拔除重要管路，則護士承擔主要醫療責任[8]。有效溝通欠缺,醫護人員與患者溝通少，未及時向患者或家屬進行相關解釋及教育，增加了醫療糾紛和投訴概率。指南推薦在身體約束實施過程中，醫護人員必須對患者及重要家屬開展關于約束治療的教育。實施身體約束過程中，掌握約束使用和放松時機、約束帶長度和松緊程度合理、約束護理記錄規范等，增加了身體約束的使用效用，減少醫療風險，從而提高患者住院滿意度。

因此，縮減身體約束行為是國際趨勢，增加醫護人員教育培訓，改進醫院管理質量，促進醫護溝通，鼓勵使用替代措施，有利于降低身體約束的使用率。本研究是通過應用ICDSC評估ICU住院患者，篩查譫妄患者，預防患者譫妄的發生及早期發生譫妄患者給予干預措施，應用EGDS治療增加患者的舒適度，一定程度上預防患者譫妄的發生，縮減對患者的身體約束，減少醫療風險，提高患者住院滿意度，提高護理管理質量。