動態關節松動術結合精準牽伸技術對胸廓出口綜合征的療效觀察

付益

（貴州省興義市人民醫院康復醫學科，貴州 興義）

0 引言

胸廓出口綜合征(thoracic outlet syndrome，TOS)，是胸廓出口區重要的血管神經受壓引起的復雜的臨床癥候群，胸廓出口起于頸椎和縱隔上界至胸小肌外側，臂叢神經、鎖骨下動、靜脈橫貫其中，當胸廓出口受壓時，可引起上肢的一系列癥狀，患者因胸廓出口內神經、血管受壓而出現癥狀被稱為胸廓出口綜合征（TOS）,又名前斜角肌綜合征、頸肋綜合征、胸小肌綜合征、肋鎖綜合征等。本病是肩臂痛的常見病因之一[1,2]。前、中斜角肌間隙變窄,臂叢神經和鎖骨下動脈在前斜角肌的后方，在此區域內的動脈和神經可單獨或同時受壓而產生癥狀。前斜角肌痙攣、攣縮或纖維化、肌肉異常發育或過度肥大，或者止點外移，以及增厚的中斜角肌筋膜和韌帶，都可使間隙狹窄，神經、血管受到卡壓。鎖骨下靜脈在前斜角肌的前方，故不會在此處受到卡壓[3]。胸廓出口區重要的血管神經受壓引起復雜的臨床癥候群。本文采用動態關節松動術結合精準牽伸技術對胸廓出口綜合征進行治療，并觀察療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年5月至2020年10月本院康復醫學科收治的胸廓出口綜合征的患者共65例。隨機分為兩組：治療組(精準牽伸技術+動態關節松動術）32例，其中男17例，女15例，年齡24-56歲，平均(34.3+8.9)歲。其中胸廓出口綜合征分別：單手麻木患者7例、雙手麻木伴疼痛6例、雙手麻木疼痛及關節活動受限19例。對照組33例，其中男17例、女16例，年齡22-53歲，平均(33.5+6.8)歲其中單手麻木患者6例，雙手麻木伴疼痛10例、雙手麻木疼痛及關節活動受限17例。兩組一般資料比較無統計學意義（P>0.05）。

1.2 診斷標準

①符合胸廓出口綜合征的診斷標準。②前、中斜角肌間隙變窄。③關節ROM受限和患者因胸廓出口內神經、血管受壓而出現癥狀被稱為胸廓出口綜合征（TOS）[4,5]。

1.3 方法

治療組：（1）斜角肌牽伸（前中斜角?。颊咦唬毣颊呦掳蛢仁?，頭頂天花板，讓頸椎充分伸直，然后向健側側屈，向患側旋轉。治療師站在患者身后，同時固定頭部（讓患者的頭部緊貼自己身體）和胸廓頂（按壓點偏后方，因前方有鎖骨），囑患者深吸氣，治療師同時用手按壓胸廓頂施加阻力。斜角肌做等長收縮，屏氣6s后透氣，由于自生抑制的神經學原理，斜角肌在收縮后放松，隨胸廓的下降得到很好的牽伸，常規1次/d分為3組，1組5-7次，3-5d為1療程，直到斜角肌局部異常癥狀緩解或消失。（2）胸小肌的精準牽伸，患者取坐位，治療師站于患者的患側，患者肩關節外展90°-120°，治療師下方手握住患側上肢外展及稍后神，上方手的拇指置于胸小肌處向下向前牽拉囑患者深吸氣，牽伸手法頻率配合患者呼吸，常規1次/d分為3組，1組5-7次，3-5d為1療程。（3）針對肩鎖關節和胸鎖關節動態關節松動術[6]，患者取坐位，兩腿自然分開與肩同寬，治療師的站于患者的背后胸骨靠近治療側的肩胛骨固定，一只手置于胸鎖關節處，中指放在胸鎖關節的鎖骨上，食指和無名指放在胸鎖關節鎖骨的兩側固定[7]，另一只手置于肩鎖關節處，中指放在肩鎖關節的鎖骨上，食指和無名指放在肩鎖關節鎖骨的兩側固定，囑患者患側上肢和肩背部放松，治療師固定在肩鎖關節的手做小幅度有節律的來回旋轉運動。1次/d，1次3組，1組5-7次，3-5d為1療程。（4）胸椎上胸段動態關節松動術，患者取坐位雙手交叉抱肩，治療師站在患者側方，一手托住患者雙上肢肘關節處，另一手置于胸椎橫突兩側，囑患者向后彎腰同時放于雙肘的手往上拉，置于胸椎橫突上的手向前推1-3次，常規1次/d分為3組，1組2-3次，3-5d為1療程，總療程不超過5d。

對照組動態關節松動治療方法同治療組。

1.4 評定標準

①采用胸廓出口綜合征系統評定肩關節功能和上肢麻木疼痛癥狀，疼痛采取VAS評分，麻木程度以麻木、緩解、消失為標準。②采用關節活動度測量尺測量膝關節活動度。

1.5 統計學處理

2 結果

治療5d后治療組上肢的麻木疼痛和肩關節評分ROM均明顯高于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組治療后肩關節疼痛麻木評分和ROM度比較(±s)

表1 兩組治療后肩關節疼痛麻木評分和ROM度比較(±s)

注：與對照組比較P<0.05

組別 n 麻木和疼痛 肩關節ROM(°)治療組 32 無或1 160.0±14.5對照組 33 緩解或4 79.8±18.2

3 討論

胸廓出口綜合征(TOS)是胸廓出口區的血管神經受壓引起的復雜的異常臨床癥狀，主要是前斜角肌綜合征、頸肋綜合征、胸小肌綜合征、肋鎖綜合征、過度外展綜合征等，是指胸廓上口出口處，由于某種原因導致臂叢神經、鎖骨下動靜脈受壓迫而產生的一系列上肢血管、神經癥狀的總稱。臨床上主要表現為肩、臂及手的疼痛、麻木，甚則肌肉萎縮無力、手部青冷發紫、橈動脈搏動減弱等。①動態關節松動術能改變患者的肩鎖關節和胸鎖關節的活動度，改善鎖骨下肌的張力，增大肩關節的活動度。此外動態關節松動術對痛覺神經感受器過度刺激，也可能因神經末梢組織微環境改變從而達到止痛目的，動態關節松動術的附屬運動直接牽拉了關節周圍的軟組織，使其保持或增加伸展性，改善關節活動度范圍，促進關節液的流動，增加關節軟骨盤無血管區的營養，緩解疼痛，同時防止因活動減少引起的關節退變，促進膝關節功能恢復。因此，可以提高關節本體感受器的敏感度，主要包括關節的靜止位置和運動速度及其變化，關節運動的方向，肌肉張力及其變化，可以增加肢體的本體反饋能力。②精準牽伸技術是對消除胸廓出口周圍的肌肉張力，而減輕的局部神經血管的壓迫而改善循環，縮短肌肉的扳機點。肌肉在工作時會產生一種乳酸，人在長時間負重的情況下都能體會到乳酸的影響。隨著疲勞度不斷增加，灼熱的區域開始疼痛，釋放所有重量后，疼痛就會消失，因為血液能消除肌肉中的乳酸。如果持續收縮肌肉，就會造成產生過量乳酸的問題。由于壓力大，一直在收縮頸部和肩部區域的肌肉而形成不良姿勢，不良的姿勢是由肌肉薄弱或身體適應了縮短的肌肉而造成的[8]。拮抗肌指一塊肌肉伸縮或完成動作時另一塊發生與之相反方向運動的肌肉。因此，運用一組肌肉完成某一動作時，緊縮的拮抗肌將為完成這一動作提供阻力。如果能注意到引起大多數對抗作用的拮抗肌，就能使運動變得更高效。

綜上所述，動態關節松動術結合精準牽伸技術可以有效地改變患者胸廓出口綜合征功能障礙的程度，提高患者生活質量。