四七湯合逍遙散治療腹膜透析伴閾下抑郁肝郁脾虛證的臨床觀察

龔飛，李紅

（1山西中醫藥大學第四臨床學院，山西 太原；2山西省中西醫結合醫院腎臟2科，山西 太原）

0 引言

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是終末期腎病（end stage renal disease,ESRD）患者進行腎臟替代治療的方法之一，焦慮癥和抑郁癥是尿毒癥病人的常見伴隨疾病[1-4]。腹膜透析病人焦慮癥狀和抑郁癥狀的發生率較高[5]，在臨床上，PD患者的抑郁狀態影響患者的生活質量和腹透效果[6]，甚至危及生命。閾下抑郁(subthreshold depression,SD)是指具有抑郁情緒表現卻又未達到抑郁癥臨床診斷標準的一種介于健康和抑郁癥之間的心理亞健康狀態，其發病率遠高于抑郁癥[7]。在臨床上腹膜透析患者伴隨的抑郁狀態多為閾下抑郁。閾下抑郁被認定為抑郁癥的前驅，對其進行有效的干預可減少重大疾病發生的概率[8]，改善患者的生存質量。閾下抑郁為情志病，病位以肝為主，多累及脾，臨床上證型多表現為肝郁脾虛證。本研究運用四七湯合逍遙散治療腹膜透析伴隨閾下抑郁療效明顯。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年1月至2021年1月在本院門診及住院收治的尿毒癥持續性非臥床腹膜透析伴閾下抑郁肝郁脾虛證患者44例，所有患者按隨機數字表法分為治療組和對照組。治療組23例，男17例、女6例，年齡(50.5±5.1)歲；對照組21例，男12例、女9例，年齡(53.9±5.4)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入標準

參照《內科學》第8版[9]：(1)符合西醫尿毒癥診斷標準：腎小球濾過率<15ml/min×1.73m2，均已開始持續性非臥床腹膜透析>3個月，透析時間為3-60個月，（2）病情穩定，意識清楚，無嚴重并發癥，（3）參照《中國精神疾病分類與診斷標準》的診斷標準,抑郁癥狀少于5項或抑郁癥狀持續時間少于2周。流調用抑郁自評量表（附表二）進行評定，且得分>16分，且漢密頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）評分≥8分且<17分。（4）中醫證候診斷符合腹膜透析患者合并域下抑郁肝郁脾虛型。（5）患者年齡為20-75歲，獲得患者及家屬的知情同意權且依從性好。（6）患者近1年未發生腹膜炎。

1.3 病例排除標準

（1）進行腹膜透析治療時間<3個月；（2）合并有嚴重的心、腦、肝和造血系統等原發性疾病以及并發嚴重感染；（3）急性腎功能衰竭,不符合實驗室指標；（4）患者有嚴重的藥物過敏史,傳染病或精神病。

1.4 治療方法

兩組患者均予持續不臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）治療，予優質低蛋白飲食、低磷低脂和低鹽飲食，給予維生素D鈣劑，并用鈣離子拮抗劑控制血壓，積極預防腎性骨病和糾正貧血，并注意調節水、電解質和酸堿代謝平衡等。合并高血壓，糖尿病，高血脂的患者予以控制血糖、降壓、降脂治療。對照組在此基礎上給予安慰劑治療，治療組在基礎治療上給予給予四七湯合逍遙散顆粒劑（山西省中西醫結合醫院中藥房），藥物組成為：柴胡15g，當歸15g，白芍10g，白術15g，炙甘草6g，法半夏12g，厚樸10g，茯苓12g，生姜9g，蘇葉6g。每日1劑，水煎服，早晚分服。4周為1個療程，治療2個月后觀察療效。

1.5 療效標準

參考HAMD評分標準，分別于治療前、4 周后、8 周后對治療組和對照組進行HAMD評分，評分<7即為有效。

1.6 統計學分析

對本研究所得數據均使用SPSS17.0統計學軟件進行分析處理，計量資料、計數資料分別采用（±s）、[n(%)]表示，進行t、χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

比較兩組，治療組有效率73.9%，對照組有效率33.3%。治療組療效明顯優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組病例療效比較[n（%）]

3 討論

抑郁癥的發病逐年增高[10]，在2002年世界衛生組織報告中預測，在2020年的時候抑郁癥可能會成為僅次于心血管疾病的世界第二大疾病[11]。而閾下抑郁作為抑郁癥的前驅狀態，應對其進行有效的干預，防止其進一步的發展，符合中醫“治未病”的思想。

腹膜透析伴SD發生率是非腎替代治療患者的2-3倍。SD的發生嚴重影響腹膜透析患者的治療療效和正常的生活，又因為SD癥狀不夠明顯，在實際臨床環境中，內科醫生缺乏SD的相關知識和正確認知。腹膜透析患者伴SD極少受到內科醫生的關注，這是其診療的難點。目前國內鮮有對中醫治療腹膜透析伴隨SD相關的報道，故本研究以四七湯合逍遙散治療腹膜透析伴閾下抑郁肝郁脾虛證的療效，評價其對腹膜透析合并SD的療效，為腹膜透析合并SD找到新的診療思路。

閾下抑郁屬于中醫“郁證”“百合病”“情志病”范疇[12]，患者常因社會壓力、周遭變故等刺激情志終致氣機郁滯，病位以肝為主，多累及脾臟。因肝郁氣滯，肝失疏泄，木郁乘土，導致脾失運化，脾運化水濕功能失常，導致濕邪內生，阻滯氣機，又進一步阻礙肝氣升發條達。脾失運化，氣血生化無源，無法滋養五臟。四七湯合逍遙散組方：柴胡，當歸，白芍，白術，炙甘草，法半夏，厚樸，茯苓，生姜，蘇葉；方中柴胡疏肝解郁，白芍柔肝緩肝之急，當歸活血化瘀，半夏化痰，茯苓利水滲濕，白術健脾燥濕，紫蘇、厚樸行氣，炙甘草調和諸藥。方中疏肝，斂肝，柔肝緩肝之急使木氣條達；健脾，利濕解脾之困；另加活血行氣之藥以助藥力，調暢氣機，又無傷腎之品。