早期外科干預對結核性膿胸患者預后的影響

吳進超，邵金鳳，王麗，侯野，高欣悅，曹建，朱琳

（吉林省結核病醫院 胸外科，吉林 長春）

0 引言

結核性膿胸多由于結核空洞或胸膜下干酪樣結核病灶破裂感染胸膜而引起，或可由胸膜腔附近病灶如脊椎結核的膿腫直接蔓延所致，肺結核外科手術并發支氣管胸膜瘺或胸腔感染可引起[1]。近年來全球結核病發病率明顯回升，我國結核病的流行趨勢同樣相當嚴峻，其中肺結核引起的胸腔積液，治療不當很容易形成慢性結核性膿胸，可導致患側肺組織受壓，肺功能受損，隨著時間推移，患側胸廓塌陷，肺功能進一步受損[2]。而結核性膿胸究竟何時進行手術治療一直沒有明確的界限，造成許多患者治療效果不理想[10]。慢性結核性膿胸患者病程時間長、體質差，致殘率較高[3]。所以結核性膿胸一旦明確診斷，早期外科手術是最佳的治療辦法。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2018年6 月至2020年6月我院共收治結核性膿胸住院患者86例，年齡12～66周歲，平均34周歲，男66例，女20例。右側結核性膿胸53例，左側結核性膿胸33例，其中合并胸壁外穿的6例，其中合并肺結核47例，胸膜無明顯鈣化及嚴重的支氣管胸膜瘺。全組均行胸膜纖維板剝脫術，術后病理：結核。術前診斷依據病史、臨床表現、PPD、γ-干擾素試驗、彩超、胸部X線及CT等。手術前均規律抗結核治療4周以上，無發熱，無心腦血管疾病，肺內結核病穩定，血沉正常，肝功能及凝血功能正常，無其他手術禁忌證。全組依據首發癥狀至接受手術時間分為兩組：早期干預組4～8周，對照組＞8周，其中早期干預組46例，對照組40例，分析不同組別的手術用時、術中出血量、帶管時間、術后住院時間及術后并發癥出現等情況。

1.2 手術方法

兩組均靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管。術前明確膿腫部位、大小、范圍[4]。通過胸部CT測量病灶最大直徑，檢查肋間是否縮窄，局部胸廓有無明顯變形，胸膜增厚鈣化的程度[5]。確定切口位置后沿肋骨上緣（或切除一段肋骨）入胸腔。一般情況膿腔位于后下，根據范圍大小，采取不同剝脫方式，如膿腔范圍較小，可以自壁層纖維板外，采用先壁層后臟層順序將膿腫完整剝離出來，同時松解膿腔外側與前后縱隔粘連的肺組織以達肺復張目的。若范圍較大，先切開壁層纖維板入膿腔，徹底清理膿腔內容物，碘伏消毒，鹽水沖洗，如視野不好，先剝離壁層，紗布壓迫止血。再自臟層纖維板表面行“+”或“#”后，剝離臟層纖維板至膿腔返折處，以松解粘連肺組織。術后肺功能鍛煉達到復張目的。膿胸外穿胸壁形成膿腫，CT提示無肋骨破壞，于膿腫處選擇切口，徹底清創、沖洗，膿腫下方置槽式引流，將膿腫清凈縫合，壁層胸膜徹底分離。術后認真止血，對有肺組織損傷較深予以修補，對損傷較淺面積較大的不予縫合。胸腔碘伏消毒，鹽水沖洗，硅膠管引流，必要時負壓吸引。

2 結果

86例全部治愈出院，1例患者帶管出院，兩組患者術中及術后一般情況比較，見表1。手術時間：早期干預組（80.00±10.12）min，對照組（110.00±30.47）min；術中出血量：早期干預組（300.00±80.68）mL，對照組（500.00±250.56）mL；術后帶管時間：早期干預組（5.0±2.5）d，對照組（8.0±4.8）d；術后平均住院時間：早期干預組（18.0±3.9）d，對照組（25.0±4.3）d；術后并發癥：早期干預組2例（其中術后殘腔及術后胸腔積血各1例），占4.3%，對照組3例（其中術后殘腔2例，心房纖顫1例），占7.5%，4例經積極治療均治愈，1例帶管出院的患者隨訪2個月殘腔消失拔管。

表1 兩組患者術中及術后情況比較[±s, n(%)]

表1 兩組患者術中及術后情況比較[±s, n(%)]

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）術后帶管時間（d）術后住院時間（d）并發癥總發生早期干預組 80.00±10.12 300.00±80.68 5.0±2.5 18.0±3.9 2（4.3）對照組 110.00±30.47500.00±150.56 8.0±4.8 25.0±4.3 3（7.5）t/χ2 -13.585 -7.812 -3.989 -7.967 -3.2 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

術后6個月肺功能變化，包括用力肺活量、第1秒用力呼氣容積、最大呼氣峰流速和最大通氣量等，兩組均達正常水平，較術前明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組之間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2和表3。

表2 早期手術干預組肺功能檢測結果（±s, L）

表2 早期手術干預組肺功能檢測結果（±s, L）

檢測時間 FVC FEV1 PEF MVV術前 70.60±10.12 68.00±9.23 67.20±11.04 60.60±15.63術后 89.40±9.47 83.97±8.56 78.20±8.85 81.50±15.80 t -6.585 -7.812 -3.965 -4.975 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 對照組肺功能檢測結果（±s, L）

表3 對照組肺功能檢測結果（±s, L）

檢測時間 FVC FEV1 PEF MVV術前 68.60±9.32 66.00±8.21 67.40±10.74 60.80±13.79術后 88.30±9.52 83.84±8.43 76.90±8.76 79.90±14.90 t -6.674 -7.624 -3.832 -3.869 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

結核性膿胸發病機理是結核分枝桿菌和（或）胸膜對結核分枝桿菌產生高度變態反應而發生的炎癥，早期產生較多胸腔滲出液，大量的纖維蛋白，形成纖維素沉積于胸膜表面堵塞淋巴管影響胸水吸收，產生分隔，約4～6周形成包裹、胸膜增厚、粘連，致反復胸痛，呼吸困難，影響呼吸功能[6]。有國內學者認為對病程＞4周的結核性膿胸或B超CT提示有胸廓塌陷肋間隙變窄，臟壁層胸膜明顯增厚（超過5.0 mm）或胸腔穿刺置管后肺不張的患者應外科治療[7]。也有學者主張病程進入6周以后，需要結合外科治療，通過手術剝除增厚纖維板，使肺膨脹，恢復肺功能，同時消滅膿腔，防止支氣管胸膜瘺、膿胸外穿等并發癥發生[8]。手術時機選擇直接關系到手術創傷大小，手術難度及術后肺功能恢復程度。傳統觀點認為行胸膜纖維板剝脫在規律抗結核治療3個月后進行，但此時（以至于8周以后）增厚胸膜纖維板機化，甚至不同程度鈣化，膿腔長期壓迫出現肺不張及纖維化，術中剝離困難，肺損傷重，增加手術難度，遺留纖維板或經絲線縫扎修補后，導致肺膨脹受限，術后殘腔存在，另外臟壁層創面廣泛出血滲血，止血困難。一般認為纖維素期膿胸（Ⅱ期）是公認的VATS治療最佳適應證，有明確纖維板形成的膿胸曾被認為是禁忌，目前已有單孔胸腔鏡用于膿胸纖維板剝脫術的報道，一些絕對禁忌證已被打破[9]。通過對兩組病例臨床療效數據分析發現，病史4～8周的與病史＞8周治療效果相對差別不大。但病史4～8周的病例圍手術期如手術時間、術中出血量及帶管時間均優于病史8周以上者。

結核性膿胸纖維板剝脫術關鍵有4個方面：①纖維板剝脫程度；②術中出血量；③肺損傷程度；④肺不張纖維化。結核性膿胸按病理分為2～4周滲出期，4～6周纖維化期，6～8周機化期。手術過程是把纖維板于肺表面及胸壁剝下來，越徹底肺復張越好，出血越少，術后效果越好。若胸膜粘連重勢必造成出血多及肺損傷，止血困難，肺表面纖維板殘留，膿腔長期壓迫至局部肺不張纖維化。我們觀察病史4～8周術中纖維板容易剝脫，出血量少，不易損傷，纖維板能徹底剝除，而＞8周者則不然。通過兩組病例比較，我們認為患者病情穩定，規律抗結核2周以上，可外科手術[10]。胸腔鏡下纖維板剝脫術也是可行手術方法。術后，經過鍛煉，肺功能恢復正常，達到治愈目的。