抗凝藥皮下注射局部皮膚不良反應相關因素的循證護理實踐

高美麗，王彥，王欣，白艷麗，程寅娟，張小花，陳暉慧

（1.內蒙古醫科大學第二附屬醫院 創傷Ⅲ科，內蒙古 呼和浩特；2.內蒙古醫科大學第二附屬醫院 綜合內科，內蒙古 呼和浩特）

0 引言

抗凝劑皮下注射是預防和治療深部靜脈血栓形成、手術后血栓栓塞的主要方法之一。常用的抗凝劑有低分子肝素鈣和低分子肝素鈉。由于抗凝劑的特殊藥理作用及皮下注射后局部濃度高，注射部位常出現皮下出血、皮下瘀斑、硬結甚至皮下血腫，引起局部皮膚疼痛，影響后續注射部位的選擇，增加患者的心理負擔，影響患者用藥依從性，降低患者對護理操作的滿意度。本研究運用循證護理模式探索抗凝劑皮下注射局部皮膚不良反應相關因素，為預防皮下出血提供科學依據。

1 方法

1.1 確立循證問題

低分子肝素皮下注射最常見的不良反應是注射部位反應，眾多學者從注射流程方面進行了改良，有效降低了皮下出血率，但改良操作流程也不能徹底降低皮下出血率，只有充分了解低分子肝素皮下注射至皮下出血的相關因素，才能制定合理的操作流程。本文以此確立循證問題，通過檢索大量文獻，將注射部位反應的相關因素分成三個方面：即藥物因素、患者因素、操作因素進行檢索。

1.2 匯總證據

抗凝藥皮下注射皮膚不良反應與下列因素相關。

（1）注射部位及角度（推薦強度A級）低分子肝素藥品說明書中注射部位取腹壁前外側或后外側，要求垂直注射，注射時用拇指和食指捏起皮膚形成皺褶，整個注射過程中維持皺褶的存在。眾多學者也比較了采用垂直注射較傳統注射（30°～40°斜入）能有效降低皮膚不良反應[1]。

（2）注射持續時間（推薦強度A級）低分子肝素皮下注射30 s可減少注射部位出血的發生。為二次臨床研究Meta分析。

（3）局部按壓時間（推薦強度A級）低分子肝素皮下注射30 s拔針時干棉簽平行于進針方向按壓6 min可使皮下出血率由46.25%降低到22.50%[2]。

（4）患者脂肪厚度對皮下出血的影響（推薦強度B級）患者皮下脂肪厚度＜30 mm皮下出血率高于脂肪厚度≥30 mm者，建議據患者脂肪厚度≥30 mm的患者皮下注射后可不必按壓[3]。

（5）不同針型對皮下出血的影響（推薦強度B級）皮下注射采用預灌針較1 mL注射器能降低不良反應率。

（6）性別與年齡對皮下出血的影響（推薦強度C級）低分子肝素皮下注射女性陽性率高于男性，中老年皮下出血率高于中青年[4]。

（7）藥液外滲對皮下出血的影響（推薦強度C級）留置氣泡技術（即注射前不排氣）和注射后停留10 s，避免了進針和拔針時藥液進入腹壁淺表層，即可減少皮下出血也保證了劑量準確[5]。

1.3 效果評價

1.3.1 資料與方法

選取2016年6～10月某醫院心內科及骨科住院患者共185名為研究對象，隨機分為A組和B組。按入院循序編號，采用主觀抽樣方法（排除失訪病例如停藥、出院注射不足4次，注射時有回血、不按壓拔針時有出血的患者11名），最終納入病例174名，心內科病例87例，男例38，女例49，平均年齡（71.50±7.27）歲；疾病包括急性冠脈綜合癥31例、冠脈支架植入術后10例、冠心病46例，皮下注射低分子肝素鈣的同時服用阿司匹林腸溶片（100 mg/次，1次/d）、硫酸氫氯吡格雷（75 mg/次，1次/d）。骨科病例87例，男42例，女45例，平均年齡（68.4±10.8）歲。單獨皮下注射低分子肝素鈣，疾病包括股骨頸骨折37例，股骨粗隆間骨折38例，股骨干骨折12例。入選患者血小板計數、部分凝血酶原時間在正常范圍，肝腎功能正常，腹部皮膚完整無瘢痕、破潰、色素沉著及皮膚病，腹部無其它皮下注射藥物。注射藥物低分子肝素鈣，商品名：萬脈舒，規格0.4 mL:4100 AxaIU，預灌針，用量4100 AxaIU/次，心內組1次/12h，骨科組1次/24h，取前4次的注射結果。分別于腹壁左側5 cm處、右側5 cm處、腹上方2.5 cm處、腹下方2.5 cm處各注射1次，左側及腹上方推注30 s不按壓，右側及腹下方推注30 s按壓6 min。24后由另2名護士觀察皮下出血情況。用直尺測量，直徑＞0.1 cm或肉眼觀察針尖樣的瘀斑為陽性。兩組患者的年齡、性別差異無統計學意義（P＞0.05），可進行比較。對研究對象及試驗執行者采用雙盲法。

1.3.2 統計學分析

本研究數據應用SPSS 19.0統計學軟件進行分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，計數資料用率（%）表示，采用t和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者皮下出血比較

三聯用藥患者皮下出血率明顯高于骨科單獨用藥患者，二者比較具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者皮下出血比較（n）

2.2 兩組患者按壓與不按壓對皮下出血的比較

三聯用藥患者按壓較不按壓皮下出血率明顯降低，二者比較具有統計學意義（P＜0.05）；骨科單獨用藥患者按壓與不按壓的皮下出血率無統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者按壓與不按壓對皮下出血的比較（n）

3 討論

本研究應用循證證據制定皮下注射新標準，對心內科及骨科患者使用低分子肝素出現皮下出血情況進行比較，結果顯示，三聯用藥較單獨用藥皮下出血率高，二者具有統計學意義。很多學者也提出，低分子肝素與阿司匹林、波立維等藥物聯合使用時，會影響血小板聚集造成皮膚瘀斑。本研究另一結果顯示，三聯用藥患者皮下注射后采用按壓6 min較不按壓明顯降低了出血率；而骨科單獨用藥患者皮下注射后按壓與不按壓使皮下出血率無統計學意義。這也證明，低分子肝素聯合抗血小板藥物（三聯）對皮下出血有影響，是臨床發現的新的影響因素。因此可以得出，對于低分子肝素聯合抗血小板藥物的患者可采用按壓6 min的方法，單獨皮下注射的患者可采用不按壓的方法。