中期人工流產產后出血高危因素分析*

尹明月，郝麗娟，徐冬梅

(重慶市婦幼保健院婦科內分泌科，重慶 400013)

中期人工流產簡稱中孕引產，是孕早期未能及時終止妊娠或母胎原因不能繼續妊娠，孕周14～28周的人工流產，也是計劃外妊娠的一種補救措施。根據計劃生育技術中的定義，24 h累計出血超過200 mL為中孕引產產后出血[1]。隨著優生優育、產前檢查方法的提高及普及，中孕引產人數逐年增加。中期妊娠生理具有絨毛及蛻膜豐富、較易形成胎盤前置狀態、孕激素水平高、受體敏感性低、宮頸成熟軟化困難等特點，易導致產后出血。由于孕周相對不大，醫護人員易于忽略產后出血等高危因素。本文對中孕引產產后出血高危因素進行分析，并對遠期妊娠結局進行隨訪總結，旨在提高醫護人員警惕性，從而選擇適宜的引產方案，做好產后出血相關準備。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2019年1-12月本院住院引產的孕周14～28周的產婦316例，根據總出血量分為≥200 mL組(175例)和<200 mL組(141例)。納入標準：(1)病例資料齊全，包括年齡、孕周、引產原因、孕次、產次、是否瘢痕子宮、有無胎膜早破、是否胎盤前置狀態、有無胎盤粘連等；(2)身體健康(即人體各器官組織結構完整、發育完整、功能良好)，且經陰道分娩。排除標準：(1)有前列腺素禁忌證；(2)嚴重肝腎功能障礙；(3)無法陰道分娩而剖宮取胚。

1.2方法 排除引產絕對禁忌證后予以依沙吖啶羊膜腔內注射(胎膜早破除外)，并予以口服米非司酮50 mg，每天2次，連續3 d，第3天加用米索前列醇600 mg頓服(瘢痕子宮劑量減半)。根據宮縮時間調整，必要時6 h后加藥，胎兒排出后肌內注射縮宮素20 U，胎盤排出后常規行清宮術。采用稱重法(1.05 g=1 mL)、容積法，記錄胎兒排出后24 h的總出血量。通過電話隨訪中孕引產患者術后情況，包括術后有無感染、二次清宮、宮腔鏡診治宮腔粘連、術后月經量改變、術后妊娠[自然受孕或體外受精(IVF)助孕]，以及術后生育方式(順產或剖宮產)。

1.3統計學處理 采用SPSS19.0軟件進行統計學處理。計數資料以率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；引產出血量的影響因素采用多因素logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1中孕引產原因分析 中孕引產原因主要為胎兒畸形(164例)和社會因素(77例)。見表1。

表1 中孕引產原因分析[n=316]

2.22組年齡、引產周數等因素比較 2組在年齡、既往妊娠次數、剖宮產次數、人工流產次數、既往胚胎停育方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組在孕周、胎盤位置、胎膜早破、胎盤粘連方面比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組年齡、孕周等因素比較[n(%)]

續表2 2組年齡、孕周等因素比較[n(%)]

2.3產后出血量影響因素的回歸分析 將孕周、胎膜早破、胎盤前置狀態、胎盤粘連納入二元logistic回歸模型中，其中孕周和胎盤粘連為中孕引產產后出血的主要高危因素(P<0.05)。見表3。

表3 引產出血量影響因素的回歸分析

2.4遠期隨訪情況 212例隨訪患者中，宮腔粘連3例(1.42%)，繼發不孕3例(1.42%)，二次清宮4例(1.89%)，術后月經量改變24例(11.32%)；IVF助孕29例(13.68)，自然受孕43例(20.28)；順產24例(11.32%)，剖宮產29例(13.68%)。

3 討 論

近年來，隨著流動人口的增加、環境污染的加重及產前診斷水平的提高，中孕引產人數日益增多[2]。中孕引產是因主觀(社會因素)和客觀(胎兒畸形、染色體異常、母體因素)等原因而采用的人工終止妊娠方法。對于引產方法的選擇，經典的引產藥物包括依沙吖啶、米非司酮及米索前列醇等。依沙吖啶具有價格便宜、操作簡單、引產時間短及成功率高的優點，是中孕引產的一線用藥。臨床使用9號穿刺針注入羊膜腔內，作用于子宮蛻膜及胎盤組織，引起蛻膜組織壞死而產生內源性前列腺素，從而引起子宮收縮。米非司酮是一種孕激素拮抗劑，與黃體酮受體結合，促進宮頸成熟及擴張，提高子宮收縮。崔鑫等[3]對106例有剖宮產史的中孕引產患者使用依沙吖啶聯合米非司酮引產，結果顯示，聯合用藥時引產出血量少、引產時間短、宮腔殘留發生率低。有研究顯示，米非司酮可以縮短依沙吖啶終止妊娠的流產時間[4]。MEI等[5]提出，米非司酮聯合依沙吖啶可改善中孕引產結局，且不會增加不良反應發生率。ZOU等[6]分別采用米非司酮+依沙吖啶、米非司酮+卡前列甲酯栓進行中孕期瘢痕子宮引產，2組誘導成功率和產后出血率無顯著差異，但前者宮縮發動時間及分娩時間明顯短于后者。米索前列醇是終止早孕藥物，具有E型前列腺素的藥理活性，能軟化宮頸、增加子宮張力及宮內壓。米非司酮+米索前列醇可終止8～16周的妊娠[7]。BENCHAMANON等[8]提出，在早孕期單次口服米索前列醇600 μg是安全用法。對于米索前列醇能否用于瘢痕子宮的中期妊娠引產目前仍存在一定爭議，臨床上需謹慎使用。CLOUQUEUR等[9]通過查詢相關數據庫及國際專業學會指南中對于米索前列醇用于中孕引產的用法，指出米索前列醇可在瘢痕子宮中應用。本研究中，米非司酮口服總量達200 mg[7]，并于第3天加用米索前列醇600 mg頓服，促進子宮收縮，排出妊娠組織；結合是否瘢痕子宮及距前次剖宮產的時間，酌情調節米索前列醇用量及時機，316例患者未出現子宮破裂、羊水栓塞等嚴重并發癥。

中孕引產相對足月妊娠可能缺乏足夠的重視，臨床可能未進行充分的評估及應急準備，從而易導致產后出血的發生。本研究結果顯示，在產后出血的眾多影響因素中，孕周大于20周為獨立高危因素，與產后出血呈正相關(P<0.05)。中期妊娠生理特點不同于早期及足月妊娠：妊娠早期的絨毛干形成胎兒毛細血管進入三級絨毛，向蛻膜及子宮血管侵襲，與胎盤附著部位的底蛻膜共同形成胎盤。此時侵入子宮血管的絨毛及蛻膜豐富且不易排出[10]。孕周大于20周時，宮頸尚未成熟，胎兒越大，分娩過程中胎盤崁頓可能性越大，軟產道裂傷風險越大。同時，該孕期母體孕激素水平較高，子宮平滑肌對宮縮劑不敏感。因此，中孕引產時孕周越大，產后出血風險越高。本研究結果顯示，胎盤粘連是中孕引產產后出血的獨立高危因素。胎盤粘連可通過產前超聲、產時有無胎盤無法自行剝離、產后檢查胎盤胎膜是否完整、清宮時術者操作等綜合診斷。胎盤粘連與子宮內膜炎、宮腔多次操作史、化學刺激或子宮畸形、瘢痕妊娠等有關，可損傷子宮內膜或肌層，引起底蛻膜發育不良及部分或完全缺失,致使受精卵著床時絨毛附著異常。如絨毛附著于子宮肌層,中間無蛻膜組織則形成胎盤粘連；如絨毛侵入子宮肌層,則形成胎盤植入。在胎盤剝離過程中，由于胎盤粘連導致胎盤部分剝離或崁頓于宮頸口，胎盤剝離面血竇不能閉合，增加產后出血風險。SILVER等[11]報道，胎盤異常附著(粘連或植入)是產后出血的獨立高危因素。胎盤植入的手術病理分級越高兇險程度越大[12]。

本研究結果顯示，2組在胎盤位置、胎膜早破方面比較，差異有統計學意義(P<0.05)。妊娠28周前，胎盤下緣距宮頸內口近，達到或覆蓋宮頸內口，則診斷為胎盤前置狀態。中期妊娠由于胎盤相對子宮較大，胎盤下緣距宮頸內口近，容易形成胎盤前置狀態，且子宮下段尚未形成，缺乏足夠平滑肌收縮而不能有效止血。PERRIERA等[13]回顧性分析了妊娠15～24周時胎盤前置狀態組與非胎盤前置狀態組的妊娠資料,胎盤前置狀態的發生率與人工流產次數呈正相關(P<0.05)，且胎盤前置狀態組流產失血量明顯增多。胎膜早破發生與潛在感染有關，同時感染可能是產后出血的高危因素。王杰等[14]研究顯示，胎膜早破組發生產褥感染、絨毛膜羊膜炎、產后出血概率明顯高于未發生胎膜早破組。孕產次數、剖宮產史已經被公認為前置胎盤發生的高危因素。馬昭平[15]通過研究中期妊娠合并前置胎盤引產，有剖宮產史患者產后出血、子宮破裂及胎盤植入發生率高于無剖宮產史患者。

綜上所述，中孕引產時，有較多因素互為影響。在引產前應做好充分評估，特別是對于孕周大于20周、胎盤前置狀態、胎盤粘連及胎膜早破患者，臨床應做好急診鉗夾清宮、急診輸血等相關準備，避免嚴重大出血的發生。子宮動脈栓塞技術[16-18]在臨床上特別是胎盤前置狀態引產中可預防大出血。通過穿刺股動脈置入動脈導管后，向導管內注射氨甲蝶呤、栓塞劑及球囊等,減少子宮血供，是一種安全且有效的止血方法。同時，應加強與婦女保健科的合作，做好避孕、孕前檢查、孕檢相關宣教，減少較大孕周的引產。