雙反牽引微創治療方法聯合加速康復外科理念在脛骨平臺骨折中的應用效果

張志勇，欒 波

(1.貴州中醫藥大學,貴州 貴陽 550025;2.貴陽市第四人民醫院,貴州 貴陽 550002)

脛骨平臺骨折多見于直接暴力或間接暴力，屬于常見的關節內骨折，是目前臨床上比較常見的一類骨折[1]。脛骨平臺骨折若不能得到及時診治，可能會嚴重影響患者后期恢復，導致患者生活、工作受到嚴重影響。由于脛骨平臺骨折患者考慮到住院難、醫療費用高、術后疼痛及康復時間長等因素，常常未能及時就醫，最終導致嚴重并發癥。因此解決上述問題成了諸多學者與醫者探索的方向。1997年，丹麥的KEHLET指出，圍手術期多模式干預可減少手術應激損傷及并發癥和降低治療費用，并提出加速康復外科這一理念[2]。加速康復外科理念是一種基于循證醫學發展起來的多學科多模式的圍手術期康復理念，旨在減少手術應激、促進患者更好地康復[3]。本研究探討了在加速康復外科理念下雙反牽引微創治療[4]的優越性及臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2021年1月貴陽市第四人民醫院收治的40例脛骨平臺骨折患者，隨機分為觀察組和對照組，每組20例。納入標準：(1)經相關檢查確診為閉合性脛骨平臺骨折，Schatzker分型為Ⅰ～Ⅳ型；(2)達到外科手術指征。排除標準：(1)合并有嚴重基礎疾病，預后不良；(2)嚴重骨質疏松；(3)Schatzker分型為Ⅴ～Ⅵ型；(4)伴有開放性骨折或感染；(5)不愿意接受手術治療?；颊呔橥獠⒑炇鹬橥鈺?組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1觀察組治療方法 觀察組采用雙反牽引微創治療方法聯合加速康復外科理念。(1)術前：針對不同患者，采用海報、視頻、模型等多種形式重點介紹麻醉、手術方式及術后處理等圍手術期的治療過程，目的在于緩解患者恐慌、焦慮等情緒；告知患者并向其解釋術前2周戒煙、戒酒的必要性，以及解答患者相關疑惑，以消除或減輕患者術前緊張心理；術前訪視以明確患者基本情況；若患者出現疼痛難忍，嚴重影響患者睡眠、飲食，可適當給予鎮痛藥物，如對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥(NSAIDs)類藥物；術前不用禁食，當晚根據患者體質、創傷嚴重程度、器官功能等給予個體化營養制劑，術前6 h可推薦口服碳水化合物飲品，術前2 h給予清淡飲料；術前30 min經靜脈給予一定劑量預防性抗生素。(2)術中：麻醉方式選擇下肢神經阻滯麻醉，手術方式采用雙反牽引微創治療；術中倡導目標導向液體治療理念及措施指導補液，一般不推薦使用導尿管和引流管。(3)術后：無須常規去枕平臥6 h，可采取半臥位；即可攝入少量無渣飲品，若無不適反應，1～2 h可恢復正常飲食，當天或第2天即可停止靜脈補液；術后多模式鎮痛[5]，如神經阻滯+規律使用NSAIDs類藥物；術后當天或次日進行抬高患肢、相鄰關節的活動度和肌力鍛煉，無痛或微痛下早期無負重下床以預防并發癥發生。

1.2.2對照組治療方法 對照組采用切開復位內固定手術治療聯合常規護理模式。(1)術前：常規入院宣教、術前評估并簽字；常規疼痛治療，如冰敷、制動，針對患者疼痛情況酌情給予鎮痛藥物；術前禁食、禁飲；術前30 min靜脈滴注預防性抗生素。(2)術中：麻醉方式為腰麻或腰硬聯合全麻，手術方式選擇傳統切開復位內固定手術；傳統補液，根據患者情況使用導尿管和引流管。(3)術后：去枕平臥6 h后改為自主體位；禁飲、禁食6 h后改為普食；常規給予氟比洛芬脂靜滴或使用鎮痛泵鎮痛；若患者出現惡心、嘔吐等不適，按需給予鎮吐藥物，以緩解癥狀；常規臥床靜養，抬高患肢，待無痛或輕微疼痛后行功能康復鍛煉。

1.2.3觀察指標 術后24 h疼痛情況采用視覺模擬評量表(VAS)評估[6]；術后7個月膝關節功能根據Rasmussen評分系統[7]評估，滿分為30分，>27分評定為優，27～20分評定為良，>10～<20分評定為可，≤10分評定為差。同時，記錄手術時間、術中出血量、住院時間及術后并發癥發生情況。

2 結 果

2.12組手術時間、術中出血量、住院時間比較 觀察組手術時間、術中出血量、住院時間明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組手術時間、術中出血量、住院時間比較

2.22組VAS評分比較 觀察組中，0～2分6例，>2～4分12例，>4～6分2例。對照組中，0～2分1例，>2～4分2例，>4～6分13例，>6～10分4例。2組VAS評分比較，差異有統計學意義(Z=4.39，P<0.01)。

2.32組術后并發癥發生情況比較 觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組術后并發癥發生情況比較

2.42組膝關節功能恢復情況比較 觀察組中，優16例，良3例，可1例，優良率為95.0%(19/20)；對照組中，優10例，良6例，可3例，差1例，優良率為80.0%(16/20)。2組膝關節功能恢復情況比較，差異有統計學意義(χ2=8.52,P<0.01)。

3 討 論

隨著國家經濟的不斷發展，車輛成了人們出行必不可少的工具，這也導致了交通意外的頻繁發生，其中脛骨平臺骨折的發生率逐漸增高[8]。脛骨平臺骨折屬于骨科疾病中比較常見的一類，受傷原因多見于膝關節受到外力撞擊或砸壓等引起。脛骨平臺作為人體下肢重要的負荷結構之一，如遇到直接或間接暴力發生骨折，則導致內外側受力不均勻，進而引起膝關節不穩定、周圍韌帶損傷及骨關節炎的發生；暴力過大時往往還伴有神經、血管損傷[9]。因此，脛骨平臺手術的成敗在于正確的診斷和治療。越來越多的循證醫學證明，傳統手術方式具有創傷大、恢復慢、后期并發癥多、住院時間長、費用高等缺點[10]，因此，在圍手術期應采取積極有效的措施，以減少或降低患者創傷，達到快速康復的目的。

相關研究表明，采用加速康復外科理念可有效縮短患者住院時間、減少術后并發癥、促進膝關節功能恢復[11]。目前，臨床對于脛骨平臺骨折多采用傳統護理模式，存在后期恢復慢、并發癥多、住院時間長、費用高等缺點。而且傳統手術方式創傷大，局部軟組織破壞嚴重且手術時間長、術中出血量多，導致患者后期恢復慢、并發癥多等[12]。隨著醫療技術的不斷提高與發展，圍手術期的合理管理、微創術逐漸得到了臨床外科醫生的普遍認可[13]。加速康復外科理念在圍手術期采取積極有效的措施，能夠有效減少或降低手術創傷、縮短手術時間、減少術中出血量，有利于減少并發癥，并能夠促使患者進行早期功能鍛煉，促使患肢功能恢復[14]，從而達到一個醫患共贏的理想狀態。本研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量、住院時間、VAS評分、膝關節功能恢復及并發癥發生情況明顯優于對照組。提示采用雙反牽引微創治療方法聯合加速康復外科理念可減少手術對局部軟組織的損傷，能有效控制術后疼痛，積極幫助患者早期進行功能鍛煉，從而降低手術并發癥發生率，更有利于后期膝關節功能恢復。

綜上所述，采用雙反牽引微創治療方法聯合加速康復外科理念，能夠有效縮短手術時間和住院時間，減少術中出血量，減輕患者疼痛，降低并發癥發生率。