脊柱內鏡下聯合獨活寄生湯行椎板減壓治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床效果觀察

張忠武，嚴紅勇，柯昌武，李亮

（武漢市江夏區中醫醫院骨一科，湖北武漢430200）

退變性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）是一種以腰腿痛、間歇性跛行為主要癥狀的椎間盤功能退化性疾病[1]。DLSS的發病機制尚不完全清楚，臨床上認為與壓迫、血液循環障礙和炎癥反應等密切相關。脊柱內鏡下行椎板減壓術是治療病情嚴重和符合手術指征患者的重要方法，但術后恢復效果欠佳，部分患者仍存在部分活動受限和下肢麻木等癥狀。中藥獨活寄生湯有活血化瘀和舒經通絡的作用，傳統將其用于治療風寒濕痹和關節疼痛等疾病。有研究[2]顯示，獨活寄生湯能夠減輕腰椎間盤突出癥椎間孔鏡術后的下肢疼痛和麻木癥狀，降低Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI），改善腰椎功能。也有研究[3]報道，獨活寄生湯聯合西藥治療寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥，能夠提高療效、改善腰椎功能。DLSS 在中醫學中屬于“痹癥”和“腰痛”范疇，本研究旨在觀察脊柱內鏡下聯合獨活寄生湯行椎板減壓治療DLSS的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月－2019年1月本院收治的105 例DLSS 患者的臨床資料。按照治療方式分為對照組（n=52）和觀察組（n=53）。對照組中，男23例，女29 例；年齡55～79 歲，平均（59.36±7.18）歲；病變節段：L2-L3為2 例，L3-L4為12 例，L4-L5為37 例，L5-S1為1 例；體重指數（body mass index，BMI）為18.7～25.3 kg/m2，平均（23.89±3.87）kg/m2。觀察組中，男20例，女33例；年齡53～81歲，平均（60.37±7.65）歲；病變節段：L2-L3為1例，L3-L4為11例，L4-L5為39例，L5-S1為2例；BMI 為18.5～25 kg/m2，平均（23.92±3.75）kg/m2。兩組患者性別、年齡和病變節段等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：①單節段中央型腰椎管狹窄癥；②病程≥6個月；③無脊柱側彎；④可耐受手術者；⑤既往無腰椎手術者；⑥簽署知情同意書。排除標準：①合并惡性腫瘤者；②合并糖尿病、甲狀腺疾病等內科系統疾病者；③認知功能障礙者；④合并脊柱結核者；⑤合并腰椎間盤脫垂、腰椎滑脫、腰椎不穩等。

1.2 方法

1.2.1 對照組行脊柱內鏡下椎板減壓術+安慰劑治療。患者取俯臥位，行局部麻醉。使用C型臂機定位關節突上1/3 位置，以導針為中心做一1.0～2.0 cm的切口，建立工作通道，置入內鏡系統。內鏡直視下使用第一鋸在上關節突1/3 位置清除上下關節突和部分上椎板，內至棘突根部，外可至外側關節突，第二鋸開始每鋸環取70%以上骨質。術中清除增生骨質和黃韌帶，顯露硬膜和神經根，保護神經與血管。可根據病情進一步切除腹側和后縱韌帶，實現充分減壓。采用射頻止血，髓核鉗修整神經根周圍組織，患者無活動性出血且神經根搏動良好后，閉合穿刺切口。術后1 d借助助行器下地活動，術后7 d開始進行腰背肌鍛煉，佩戴腰圍支具3 個月。術后1 d 開始早晚各服1 次安慰劑（成分為赤小豆、炒麥芽煎湯400 mL），連續治療15 d。

1.2.2 觀察組行脊柱內鏡下椎板減壓術+獨活寄生湯治療。脊柱內鏡下椎板減壓術操作與對照組相同。獨活寄生湯：桑寄生、熟地黃各30 g；獨活、羌活、秦艽、防風、芍藥、杜仲、黨參、茯苓各15 g；肉桂8 g，甘草5 g，細辛3 g。每天1 劑，水煎400 mL，術后1 d開始早晚各服1次，連續治療15 d。

1.3 評價標準

①術中和術后情況：包括手術時間、切口長度、出血量、下床活動時間和術后住院時間；②療效：術后6 個月采用日本骨科協會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分標準進行評分，總分29 分，JOA 評分好轉率= （術后得分-術前得分）/（29-術前得分）×100%，優：JOA 評分好轉率>75%；良：JOA 評分好轉率50%～75%；可：JOA 評分好轉率25%～49%；差：JOA 評分好轉率<25%，優良率= （優+良）/組內例數×100%；③ODI評分：包括疼痛、生活自理、提物和步行等10 個維度，每個維度0～5 分，總分0～50 分，得分越高，表示腰椎功能障礙越嚴重；④白細胞介素-1α（interleukin-1α，IL-1α）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF- α）、單核細胞趨化蛋白-1 （monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1）：術前和術后15 d采集外周靜脈血5 mL，靜置于乙二胺四乙酸（ethylenediamine tetraacetic acid，EDTA）真空采血管內30 min，2 000 r/min 離心15 min，提取上清液；采用酶聯免疫吸附法測定IL-1α、TNF-α 和MCP-1 水平，試劑盒購自美國R&D公司。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關情況比較

兩組患者手術時間和出血量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組下床活動時間和術后住院時間均較對照組短（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術相關情況比較 （±s）Table 2 Comparison of operation related conditions between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術相關情況比較 （±s）Table 2 Comparison of operation related conditions between the two groups （±s）

組別觀察組（n=53）對照組（n=52）t值P值手術時間/min 42.21±9.15 45.06±9.73 1.55 0.125出血量/mL 39.62±11.91 37.59±10.85 0.91 0.364下床活動時間/h 18.96±5.07 26.57±4.62 8.04 0.000術后住院時間/d 7.08±1.67 9.13±2.05 5.62 0.000

2.2 兩組患者療效比較

觀察組JOA 優良率為92.45%，高于對照組的75.00%，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者JOA療效比較 例（%）Table 3 Comparison of JOA efficacy between the two groups n（%）

2.3 兩組患者ODI評分比較

術前兩組患者ODI評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組術后1、3 和6 個月ODI 評分均低于對照組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者ODI評分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of ODI scores between the two groups （score，±s）

表4 兩組患者ODI評分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of ODI scores between the two groups （score，±s）

組別觀察組（n=53）對照組（n=52）t值P值術前43.69±7.04 43.26±8.16 0.29 0.773術后1個月29.92±6.81 35.87±6.63 4.54 0.000術后3個月17.70±5.65 23.68±5.31 5.86 0.000術后6個月14.06±3.82 18.65±4.02 6.00 0.000

2.4 兩組患者血清IL-1α、TNF-α和MCP-1水平比較

兩組患者術前IL-1α、TNF-α和MCP-1水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組術后IL-1α、TNF-α 和MCP-1 水平均低于對照組（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者血清IL-1α、TNF-α和MCP-1水平比較 （±s）Table 5 Comparison of serum IL-1α，TNF-α and MCP-1 levels between the two groups （±s）

表5 兩組患者血清IL-1α、TNF-α和MCP-1水平比較 （±s）Table 5 Comparison of serum IL-1α，TNF-α and MCP-1 levels between the two groups （±s）

組別IL-1α/（ng/L）術前14.25±5.23 13.82±5.07 0.43 0.670觀察組（n=53）對照組（n=52）t值P值術后7.61±3.12 10.95±3.29 5.34 0.000 TNF-α/（μg/mL）術前2.83±0.63 2.71±0.55 1.04 0.301術后1.26±0.26 1.85±0.23 12.31 0.000 MCP-1/（pg/mL）術前360.96±35.72 365.90±37.35 0.69 0.490術后205.48±29.06 282.59±30.85 13.19 0.000

2.5 典型病例

患者女，52歲。術前影像學檢查提示L5/S1腰椎間盤脫出伴椎管狹窄，給予選擇性神經根阻滯術，行脊柱內鏡下椎板減壓術。先建立工作通道，置入內鏡系統，在上關節突1/3位置鋸開并清除上下關節突和部分上椎板，清除增生骨質和黃韌帶，實現充分減壓，采用射頻止血，髓核鉗修整神經根周圍組織。術后患者直腿抬高試驗顯示為陰性（抬高80°左右），且無放射痛。見附圖。

附圖 典型病例Attached fig.Typical case

3 討論

DLSS 主要是因腰椎反復活動和長期勞損、繼而發生局部退變引起，隨著我國人口老齡化加重，DLSS患病人口數量不斷增加[4]。脊柱內鏡下椎板減壓術是治療DLSS 的術式之一，具有手術創傷小、出血少、住院時間短和術后恢復快等優勢[5]，且能夠實現手術全程可視化，數十倍放大術野，以達到精細手術和精準減壓的效果。目前，脊柱內鏡下行椎板減壓術已成為治療DLSS的重要手術方式[6-7]。

中醫理論認為DLSS是“痹癥”和“腰痛”，內因為稟賦不足、腎精虧耗和骨脈失養，外因為風寒暑濕和六淫外邪，屬于本虛標實之證。對于本病的治療，《證治匯補》[6]中指出“治惟補腎之先，而后隨邪之所見者施治”，因而DLSS的治療以補腎為主。獨活寄生湯是《備急千金藥方》[7]中的方劑，主治肝腎虧虛和外感風寒濕邪所致的痹癥，是補肝腎、補氣血和止痹痛的名方。獨活寄生湯方中，桑寄生有補肝益腎和祛除風濕的功效；熟地黃有補血滋潤和益精填髓的功效；獨活有祛風除濕和止痛的功效；羌活有祛風止痛的功效；秦艽有袪風濕和舒筋絡的功效；防風有勝濕止痛的功效；芍藥有緩急止痛和斂陰平肝的功效；杜仲有補肝腎和強筋骨的功效；黨參有健脾益肺和養血生津的功效；茯苓有利水滲濕的功效；肉桂有補火助陽和溫經散寒的功效；細辛有入腎搜風和散寒止痛的功效；甘草有補脾益氣和調和諸藥的功效。諸藥合用，具有益肝腎、祛風濕、止痹痛和通經絡的功效。現代藥理學研究[8-9]表明，桑寄生含有黃酮類、萜類衍生物、揮發性成分和凝集素等，具有抗炎鎮痛的作用；獨活中的獨活揮發油和新倍半萜類化合物，有抑制炎癥反應的作用。因此，獨活寄生湯有鎮痛、抑制炎癥、消腫、消除局部充血、清除致痛物質和改善局部微循環等多種藥理作用[10]。

本研究顯示，觀察組下床活動時間和術后住院時間均較對照組短，提示：脊柱內鏡下聯合獨活寄生湯行椎板減壓治療能夠促進DLSS 患者術后恢復。筆者認為，獨活寄生湯具有促進局部創傷恢復的功效，從而加快了患者術后下床活動時間和縮短了住院時間。JOA和ODI評分是評估腰椎功能障礙和反映腰椎功能的重要指標。本研究顯示，觀察組術后6個月的腰椎功能優良率為92.45%，高于對照組的75.00%，且觀察組術后1、3和6個月的ODI評分均低于對照組，與既往文獻[11]報道結果相符，提示：脊柱內鏡下行椎板減壓治療DLSS，能夠緩解腰椎障礙程度，提高腰椎功能，術后服用獨活寄生湯能夠提高治療DLSS 的效果，促進DLSS 患者腰椎功能改善。其原因可能為：獨活寄生湯具有消除術后神經水腫、抑制局部炎癥反應和消除致痛物質的功效，從而減輕手術及DLSS 所致的腰腿疼痛，促進患者腰椎功能早期恢復，提高了療效[12]。

有研究[13]顯示，DLSS 患者的血清IL-1α 和TNF-α表達升高。IL-1α能夠提高患者對疼痛的敏感性，在退變的椎間盤組織中表達上調，可介導其他炎癥介質，從而引起神經根性疼痛，臨床認為其可能是導致腰腿痛的因素之一[14]。TNF-α 能調節免疫功能，還有多種生物學效應，并參與炎癥反應過程，可誘發自身及其他細胞因子釋放，從而參與到機體炎癥反應中。此外，TNF-α 可增加機體釋放致痛因子前列腺素E，繼而引起腰腿痛[15]。趨化因子MCP-1能夠趨化T淋巴細胞和單核巨噬細胞等炎性細胞向炎癥反應部位聚集，導致炎癥反應加重。本研究顯示，觀察組術后IL-1α、TNF-α 和MCP-1 水平低于對照組，與文獻[16]報道結果一致。原因可能為：獨活寄生湯可發揮抑制局部炎癥反應的作用，使炎癥因子IL-1α、TNFα和趨化因子MCP-1減少，而這也可能是獨活寄生湯提高腰椎功能的重要機制。

綜上所述，脊柱內鏡下聯合獨活寄生湯行椎板減壓治療DLSS 能夠促進患者術后恢復，提高療效，改善腰椎功能，減輕炎癥反應，值得推廣。由于本研究樣本量小，病種單一，觀察期短，該術式治療DLSS可能還有更多的優勢，仍需繼續探索。