鼻后神經(jīng)切斷術(shù)治療慢性鼻竇炎伴鼻息肉合并哮喘的療效及其對鼻黏膜嗜酸性粒細胞的影響*

邵長寶，王元橋，馬琳娟，尹浩，高寶玉，白云，于素香，陳曦

（1.保定市第四中心醫(yī)院耳鼻喉科，河北保定072350；2.保定市第四中心醫(yī)院病理科，河北保定072350；3.北京怡德醫(yī)院耳鼻喉科頭頸外科，北京100097）

“同一氣道，同一疾病”是目前對鼻腔疾病和下呼吸道疾病相關(guān)性的普遍認(rèn)識[1]。慢性鼻竇炎伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP）是常見的鼻科疾病，主要病因為變應(yīng)性鼻炎，而40%的變應(yīng)性鼻炎合并哮喘[2]。近年來有研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，選擇性神經(jīng)切斷術(shù)除了能治療鼻腔疾病外，還可以有效改善哮喘患者的肺功能，但對可能的機制研究還不深入。本研究通過對CRSwNP合并哮喘患者施行鼻后神經(jīng)切斷術(shù)，并對部分患者術(shù)前術(shù)后鼻黏膜內(nèi)嗜酸性粒細胞（eosinophils，EOS）浸潤度的變化進行分析，以探討可能的治療機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取保定市第四中心醫(yī)院2017年4月－2019年7月由耳鼻喉科和呼吸科共同確診的CRSwNP合并哮喘患者15 例，均為男性，年齡35～64 歲，平均（42.27±8.46）歲。所有患者檢測過敏原特異性IgE抗體為一項或多項陽性。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①鼻鏡和CT 檢查確診為CRSwNP；②有哮喘病史，曾為輕度或中度，經(jīng)呼吸內(nèi)科治療已完全控制2個月以上；③成年患者；④肺功能檢查基本正常；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意并監(jiān)督執(zhí)行，患者均知情同意并簽署同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①支氣管哮喘急性發(fā)作期或剛控制的癥狀者；②合并有嚴(yán)重心臟和（或）腦血管等器官病變者；③患者有惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病者；④依從性差或患有精神疾病者；⑤其他原因不能耐受手術(shù)者。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備完善常規(guī)檢查，行鼻竇CT 檢查以明確病變范圍，術(shù)前5 d 靜脈應(yīng)用抗生素減輕鼻腔鼻竇炎癥。所有患者術(shù)前1個月停用口服或吸入激素類藥物，術(shù)前3 d行中鼻甲黏膜活檢。

1.2.2 器械德國STORZ 和WOLF 鼻內(nèi)鏡、德國WOLF高清攝像系統(tǒng)（型號：HD3808）。

1.2.3 手術(shù)方法行鼻息肉切除術(shù)，根據(jù)鼻竇CT 結(jié)果開放相關(guān)鼻竇。使用美創(chuàng)低溫等離子刀頭，功率設(shè)置為7 檔，從中鼻道進入，切除部分中鼻甲后端，于中鼻道后1/3 切開中鼻道黏膜并向后上方分離，以篩嵴為標(biāo)志暴露蝶腭孔，顯露從蝶腭孔穿出的血管神經(jīng)束（圖1A），用等離子刀頭切斷，繼續(xù)分離黏膜，直至完全暴露蝶腭孔四周骨質(zhì)，以確保切斷所有鼻后神經(jīng)分支（圖1B）。術(shù)后定期鼻腔換藥。術(shù)后1年復(fù)查，取中鼻甲黏膜并進行療效評估，復(fù)查時應(yīng)停用鼻腔激素類藥物1 個月以上。

圖1 蝶腭孔與神經(jīng)血管束的關(guān)系Fig.1 The relationship between sphenopalatine foramen and nerve vascular tract

1.2.4 術(shù)后處理術(shù)后1 周每天口服1 次強的松30 mg，此后每周減5 mg（1 片），直到每天5 mg，口服1周后停藥。

1.3 觀察指標(biāo)

①根據(jù)指南[5]建議，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對療效進行主觀評價（0～10分）；②中鼻甲黏膜送病理科：常規(guī)石蠟包埋后切片，進行蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色；③計算EOS 浸潤指數(shù)[6]：在光學(xué)顯微鏡（400倍）下計數(shù)200個炎性細胞，統(tǒng)計EOS出現(xiàn)率（%），Ⅰ度為0%～25%，Ⅱ度為26%～50%，Ⅲ度為51%～75%，Ⅳ度為76%～100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 21.0 軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行配對樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布則采用Wilcoxon 符號秩和檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后復(fù)發(fā)和VAS評分

所有患者自覺癥狀明顯減輕，鼻息肉無明顯復(fù)發(fā)。術(shù)后1年VAS 為（2.87±0.74）分，較術(shù)前的（8.33±0.90）分明顯減少，術(shù)前術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=16.99，P<0.05）。

2.2 鼻腔黏膜EOS浸潤度

術(shù)后鼻黏膜EOS明顯較術(shù)前減少（圖2）。術(shù)后1年EOS 浸潤度從術(shù)前的Ⅲ度至Ⅳ度[平均（3.57±0.54）]降為Ⅰ度至Ⅱ度[平均（1.28±0.53）]，術(shù)前術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.26，P<0.05）。

圖2 鼻黏膜電鏡示手術(shù)前后EOS分布 （HE×400）Fig.2 The distribution of eosinophils before and after operation was observed by electron micrograph of nasal mucosa （HE×400）

3 討論

從1961年GOLDING-WOOD 等[7]開始的翼管神經(jīng)切斷術(shù)，到1983年TERAO 等[8]提出的鼻后神經(jīng)切斷術(shù)，選擇性神經(jīng)切斷術(shù)已廣泛應(yīng)用于變應(yīng)性鼻炎、血管運動性鼻炎和鼻息肉的治療。隨著手術(shù)理念、技術(shù)和設(shè)備的進步，選擇性神經(jīng)切斷術(shù)的療效明顯提升，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少[9]。這類手術(shù)可能的治療機制是變應(yīng)性鼻炎和鼻息肉患者鼻腔副交感神經(jīng)活性高，鼻腔黏膜比較敏感，而鼻后神經(jīng)包含了來自翼管神經(jīng)的副交感神經(jīng)和上頜神經(jīng)來源的感覺神經(jīng)，切斷后能明顯降低鼻黏膜高敏感性，減輕鼻黏膜血管擴張及腺樣體分泌[10]。因此，應(yīng)盡可能地切斷所有分布到鼻腔的分支，才能保證手術(shù)的有效性。根據(jù)MIDILLI等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，10%的人由于篩嵴形態(tài)異常伸出骨橋狀骨質(zhì)，可將蝶腭孔分為2 個甚至3 個，造成蝶腭孔副孔存在，蝶腭動脈分支和鼻后神經(jīng)分支可能從蝶腭孔、副孔和周圍骨縫穿出。筆者建議，術(shù)中應(yīng)遵循本研究中的操作：充分暴露蝶腭孔和周圍一定范圍的骨質(zhì)，才可能有效切斷所有鼻后神經(jīng)到鼻腔的分支。

近年來，鼻后神經(jīng)切斷術(shù)逐漸替代部分翼管神經(jīng)切斷術(shù)，主要原因是：①鼻后神經(jīng)包含了來自翼管神經(jīng)的交感、副交感神經(jīng)和來自上頜神經(jīng)的支配鼻腔的感覺神經(jīng)，所以兩種手術(shù)適應(yīng)證相似，均能治療變應(yīng)性鼻炎和血管運動性鼻炎，且療效相近；②鼻后神經(jīng)切斷術(shù)操作簡單，在蝶腭孔外操作，而翼管神經(jīng)切斷術(shù)需要進入蝶腭孔尋找翼管前口，徐明等[12]研究顯示，翼管前口位于蝶腭孔后內(nèi)側(cè)、圓孔的內(nèi)下方，翼管前口離圓孔邊緣很近[（6.0±2.4）mm]，翼管神經(jīng)切斷術(shù)需要精確定位翼管前口，否則術(shù)中有可能將圓孔誤判為翼管前口，切斷上頜神經(jīng)而非翼管神經(jīng)；③并發(fā)癥更少：即使翼管前口定位準(zhǔn)確，切斷翼管神經(jīng)時，如深入翼管內(nèi)，也容易損傷眼支，造成術(shù)后干眼；如果在翼管外操作，此處離上頜神經(jīng)與圓孔處非常接近，很容易損傷上頜神經(jīng)及其分支，造成上唇麻木等并發(fā)癥。作為功能性手術(shù)，治療的目的是緩解癥狀、提升生活質(zhì)量，醫(yī)師要盡量選擇微創(chuàng)術(shù)式，并減少并發(fā)癥發(fā)生。

觀察鼻黏膜中EOS含量和術(shù)前術(shù)后EOS數(shù)量的變化，有助于臨床醫(yī)生術(shù)前客觀評估病情、預(yù)測術(shù)后療效和評價手術(shù)效果。EOS 與鼻-鼻竇炎和鼻息肉發(fā)病機制的相關(guān)性，是近期的研究熱點。有學(xué)者[13-14]提出，當(dāng)鼻息肉中EOS 比例大于27%或以EOS 浸潤為主時，CRSwNP 極易復(fù)發(fā)。EOS的致病機制是能分泌多種炎性介質(zhì)，如EOS陽離子蛋白、堿性蛋白和EOS衍生的神經(jīng)毒素等，且EOS 脫顆粒后仍可產(chǎn)生顆粒，大量釋放后會對細胞和組織造成傷害[15]。EOS分泌的物質(zhì)還能通過放大機制增強其浸潤和破壞的能力[16]。本研究顯示，術(shù)后1年，患者鼻腔黏膜中的EOS浸潤明顯減少，這可能是患者癥狀改善和鼻息肉無明顯復(fù)發(fā)的原因之一。早期的兩項研究[17-18]也顯示，鼻后神經(jīng)切斷術(shù)后4～6 個月，鼻甲黏膜內(nèi)的腺體數(shù)量和EOS 密度都明顯減少，相應(yīng)的鼻黏膜白細胞介素-5（interleukin 5，IL-5）和嗜酸細胞活化調(diào)節(jié)趨化因子也明顯減少，與本研究一致。由于鼻-肺反射、鼻腔過多的分泌物倒流刺激下呼吸道、鼻炎時纖毛功能下降對空氣濾過不足等，下氣道和肺功能會受到影響。有效的手術(shù)治療能解決鼻腔問題，明顯改善下呼吸道疾病癥狀，如哮喘等[19]。

綜上所述，鼻后神經(jīng)切斷術(shù)治療CRSwNP合并哮喘患者安全有效，可明顯減少鼻腔黏膜內(nèi)EOS浸潤。