芪參還五膠囊配合穴位貼敷治療腦梗死恢復期患者痰瘀互結證的療效分析*

盧越，劉麗，劉國華，苗志凱，胡方梅

（河北省滄州中西醫結合醫院1.腦病科，2.腦外科，3.康復科，河北滄州061001）

腦梗死又稱為缺血性腦卒中，是威脅我國中老年人群健康的常見疾病之一。腦梗死是由于局部腦血管阻塞，血液循環障礙引發的腦血管病變，常因局限性腦組織缺血、缺氧壞死，而出現相應的神經功能缺損癥狀[1]，具有較高的病死率、致殘率。根據病情發展，腦梗死可分為急性期、恢復期和后遺癥期。盡管隨著急性期救治水平的提高，腦梗死的病死率有所下降，但致殘率仍然居高不下。調查研究發現，＞75%腦梗死患者治療后仍會遺留不同程度的肢體活動障礙、言語不利、吞咽困難、二便障礙等后遺癥，對家庭及社會造成沉重的負擔[2]。腦梗死恢復期是促進患者肢體功能修復、神經功能重建的重要時期，在該時期進行有針對性、恰當的康復治療對患者預后有直接影響[3]。芪參還五膠囊為河北省滄州中西醫結合醫院院內制劑，具有補氣、活血、祛瘀、化痰之功效，臨床應用數十載，對治療腦梗死恢復期痰瘀互結證，癥見半身不遂、言語謇澀、口眼?斜、口角流涎等效果顯著。本研究擬探討芪參還五膠囊配合穴位貼敷對腦梗死恢復期痰瘀互結證患者神經功能和運動功能的影響，并通過對患者血脂、腦血流動力學和氧化應激指標的觀察比較，研究其可能的作用機制，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月—2019年12月河北省滄州中西醫結合醫院收治的腦梗死恢復期患者80 例。采用分層區組隨機化分組法分為觀察組和對照組，每組40 例。兩組年齡、性別構成、病程及合并癥構成比比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （n=40）

1.2 診斷標準

西醫診斷標準參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]；中醫診斷標準參照《中藥新藥治療中風臨床研究技術指導原則》（2015年）[5]。

1.3 納入、排除及中止脫落標準

1.3.1 納入標準①年齡45～75 歲；②符合上述中西醫診斷標準；③腦梗死恢復期患者；④腦梗死初發或復發患者，復發患者為在本次疾病發作前已完全或基本完全恢復正常的患者（改良Rankin評分量表評分0～1 級）；⑤病程為發病后2 周～6 個月；⑥經臨床辨證分型為痰瘀互結證；⑦美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS）評分7～22 分；⑧患者意識清楚、認知正常，能夠配合完成各項治療和檢查；⑨患者對本研究知情同意。

1.3.2 排除標準①處于腦梗死進展期或病情危重者；②短暫性腦缺血發作、腦動脈炎、腦梗死后繼發出血、腦外傷或腦腫瘤患者；③治療前合并骨關節炎、痛風性關節炎、類風濕性關節炎等引發的肢體運動功能障礙患者；④合并嚴重心、肝、腎等器官功能障礙或神經系統、血液系統疾病患者；⑤合并中風后抑郁或重度認知障礙患者；⑥已參加其他臨床試驗或近期曾服用過含有三七、紅花、人參等益氣活血化瘀成分的中藥或其他治療缺血性中風的相關中藥等可能影響本研究藥物療效評價者；⑦妊娠或哺乳期婦女。

1.3.3 中止脫落標準①治療中發生嚴重不良事件，經診斷應立即停止試驗者；②患者依從性差，未按照研究方案治療、復診，致臨床資料不全者；③患者主動要求退出臨床試驗者。

1.4 治療方法

兩組均給予常規的西醫康復治療，包括改善微循環、營養腦神經、抗血小板聚集、調控血壓、降糖及降脂等。同時給予必要的康復訓練，包括良肢位擺放，床上體位轉移訓練、關節活動度訓練及平衡訓練等，需根據患者具體情況選擇合適的方式循序漸進練習。

1.4.1 對照組對照組在常規西醫治療基礎上給予穴位貼敷治療，取肉桂、當歸、丹參、川芎、赤芍、桃仁、地龍、紅花、冰片、小茴香10 味藥材飲片（2.0∶1.5∶1.5∶1.5∶1.0∶1.0∶1.0∶1.0∶1.0∶1.0配比），混勻后研成細粉（過80 目篩），加姜汁調制成膏狀，取約1 g 均勻平鋪于無紡布膠貼上，分別貼敷于患側百會、曲池、合谷、內關、足三里、三陰交、涌泉諸穴，貼敷6～8 h/次，1 次/d，每治療6 d間隔1 d，共持續治療6周。

1.4.2 觀察組觀察組在對照組治療基礎上加用芪參還五膠囊（河北省滄州中西醫結合醫院中藥制劑室生產，規格：0.4 g/粒，批準文號：冀藥制字Z20050798）口服，2 粒/次，3 次/d，共持續服用6 周。

1.5 觀察指標

1.5.1 中醫證候積分參照《中藥新藥治療中風臨床研究技術指導原則》[5]，對患者治療前后的各項中醫證候進行分級評分，主癥包含頭暈目眩、半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、言語蹇澀或不語等，按照無癥狀、輕、中、重度分別計0 分、2 分、4 分和6分，次癥包含頭痛如針、面色晦暗、口多黏涎、反應遲鈍、舌質紫暗、舌苔厚膩、脈滑數等，分別計0分、1分、2分和3分，中醫證候積分為各癥狀評分之和。

1.5.2 神經功能評分采用NIHSS 量表對患者治療前后的神經功能進行評分，該量表共包含15 個項目，總分42 分，量表評分與患者神經功能呈負相關，即分值越高神經功能缺損越嚴重。

1.5.3 運動功能評估采用Fugl-Meyer運動功能量表（FMA），對患者治療前后的肢體運動功能進行評分，該量表共包含17 個項目，總分100 分，量表評分與患者運動功能呈正相關，即分值越高運動功能越佳。

1.5.4 生活質量評價采用腦卒中專用生活質量量表（stroke specific quality of life,SS-QOL），對患者治療前后的生活質量進行評價，量表包含語言、思維、精力、家庭角色、活動能力等12 個分類，共49 個條目，分別按照1～5 分進行5 級評分，評分與生活質量呈正相關，即分值越高生活質量越佳。

1.5.5 腦血流動力學指標測定采用經顱多普勒超聲測定患者治療前后大腦中動脈血流動力學指標，包括平均血流速度（Vm）、最大峰值流速（Vs）、血管阻力指數（RI）和搏動指數（PI）。

1.5.6 血脂、氧化應激指標檢測治療前后所有患者分別抽取晨起空腹靜脈血5 ml，送本院檢驗科檢測。采用全自動生化分析儀檢測血總膽固醇（TC）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平；酶聯免疫吸附法檢測血清超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）和脂質過氧化物酶（LPO）水平。

1.6 療效判定

參照《中藥新藥治療中風臨床研究技術指導原則》[5]，以中醫證候積分減低率判定療效：①痊愈：中醫癥狀、體征基本消失，中醫證候積分減低率＞95%；②顯效：中醫癥狀、體征顯著改善，中醫證候積分減低率為70～95%；③有效：中醫癥狀、體征部分改善，中醫證候積分減低率＜70%；④無效：中醫癥狀、體征未見改善，甚至部分加重。中醫證候積分減低率（%）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

1.7 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后中醫證候積分的變化

觀察組、對照組患者治療前后中醫證候積分的差值分別為（12.68±2.33）分和（7.07±1.42）分，經t檢驗，差異有統計學意義（t=5.681，P=0.000），觀察組大于對照組。

2.2 兩組患者治療前后各量表評分的變化

兩組患者治療前后NIHSS、FAM和SS-QOL評分的差值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組大于對照組。見表2。

表2 兩組患者治療前后各量表評分的差值比較（n=40，±s）

表2 兩組患者治療前后各量表評分的差值比較（n=40，±s）

組別觀察組對照組t 值P 值NIHSS評分4.67±1.26 3.25±1.08 4.032 0.000 FAM評分21.60±4.53 15.14±3.66 6.337 0.000 SS-QOL評分18.25±3.72 12.23±3.24 6.584 0.000

2.3 兩組患者臨床療效比較

兩組患者的顯效率比較，經χ2檢檢，差異有統計學意義（χ2=4.381，P=0.036），觀察組高于對照組。兩組患者的有效率比較，經χ2檢檢，差異無統計學意義（χ2=2.222，P=0.136）。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 （n=40）

2.4 兩組患者治療前后腦血流動力學指標的變化

兩組患者治療前后Vm、Vs、RI、PI指標的差值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組大于對照組。見表4。

表4 兩組患者治療前后腦血流動力學指標的差值比較 （n=40，±s）

表4 兩組患者治療前后腦血流動力學指標的差值比較 （n=40，±s）

組別觀察組對照組t 值P 值Vm/（cm/s）6.79±1.86 4.52±1.55 5.371 0.000 Vs/（cm/s）33.42±5.13 30.94±4.86 4.562 0.000 RI 0.19±0.04 0.12±0.03 2.594 0.003 PI 0.43±0.08 0.25±0.06 3.368 0.005

2.5 兩組患者治療前后血脂、氧化應激指標的變化

觀察組與對照組患者治療前后血脂（TC、TG、HDL-C、LDL-C） 和氧化應激指標（SOD、MDA、GSH-Px、LPO）的差值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組大于對照組。見表5、6。

表5 兩組患者治療前后血脂指標的差值比較（n=40，mmol/L，±s）

表5 兩組患者治療前后血脂指標的差值比較（n=40，mmol/L，±s）

組別觀察組對照組t 值P 值TC 1.76±0.26 0.92±0.13 6.332 0.000 TG 0.87±0.18 0.59±0.11 4.957 0.000 HDL-C 0.61±0.07 0.35±0.06 4.843 0.000 LDL-C 1.28±0.22 0.77±0.15 5.526 0.000

表6 兩組患者治療前后氧化應激指標的差值比較（n=40，±s）

表6 兩組患者治療前后氧化應激指標的差值比較（n=40，±s）

組別觀察組對照組t 值P 值SOD/（u/ml）28.11±3.85 17.36±2.43 8.574 0.000 MDA/(μmol/L）6.16±0.73 4.83±0.54 4.651 0.000 GSH-PX/（u/ml）49.61±5.27 31.24±4.53 10.336 0.000 LPO/（μmol/ml）18.57±2.65 11.73±2.36 6.048 0.000

3 討論

中醫學認為，缺血性中風歸屬于中風病范疇，認為中風病是由起居不慎、情志不暢、飲食不節等多種因素引起，可引發臟腑功能失調，氣機升降失常，氣血陰陽失衡，從而導致突然昏仆、半身不遂等癥[6]。中風病的主要病變部位在腦，又與心、肝、腎密切相關，病理因素以風、火、痰、氣、瘀為主，常同時有≥2 個因素聯合發病，導致氣滯血瘀、痰瘀互結、風痰阻絡等證[7]。中醫認為，痰可成瘀，瘀可致痰，痰瘀互生，且相互膠結，可阻遏氣機，引發氣血逆亂，因而導致中風[8]，《金匱要略心典》記載：“毒，邪氣蘊結不解之謂”。亦有學者提出中風病“毒損腦絡”之病機[9]，即痰瘀可化毒，蓄積于腦，損傷腦絡，引發神明功能失常，其病理改變包括腦部微血管、腦神經、腦髓等結構受損，從而影響腦的正常生理功能。可見，痰瘀互結為缺血性中風的主要病因病機之一，該證型在缺血性中風病分型中占較大比例，故對該證型進行針對性治療具有較大的臨床意義。

芪參還五膠囊出自王清任《醫林改錯》的補陽還五湯，后經加減化裁制成膠囊劑型，作為河北省滄州中西醫結合醫院院內制劑，具有補氣、活血、祛瘀、化痰之功效，經醫院多年臨床實踐，用于治療缺血性腦卒中之半身不遂，口眼?斜，言語謇澀，口角流涎等效果顯著，且使用安全[10]。方中以黃芪行氣化痰，當歸、郁金補血活血，紅花、桃仁、地龍祛瘀通絡，半夏、膽南星祛痰通絡[10]。本課題組前期研究證實，芪參還五膠囊可通過改善微循環、調節脂質代謝等機制，減輕腦缺血后腦組織的炎癥損傷，以促進腦功能重建[10-12]。穴位貼敷為中醫的傳統外治法之一，可通過藥物對穴位的刺激和經絡的傳導作用，增強藥物的療效，具有無痛、無創的優勢，相較于針灸、推拿等治療方式更易讓患者接受。本研究參考河北省滄州中西醫結合醫院著名專家王志勇教授診療經驗和文獻[3]，取患側百會、曲池、合谷、內關、足三里、三陰交、涌泉諸穴，其中，以百會、曲池穴醒腦開竅、疏經通絡，合谷、內關、足三里三穴合用調和氣血、疏風通絡，三陰交穴活血通絡、調肝補腎，涌泉穴益腎填精、疏經通絡，與所選藥物肉桂、當歸、丹參、川芎、赤芍、桃仁、地龍、紅花、冰片、小茴香等合用，可使益氣溫陽、祛風通絡、活血行氣的中藥藥性與穴位的治療作用疊加，協同增效[13]。本研究結果顯示，觀察組治療后的顯效率為75.00%，明顯高于對照組的52.50%。且觀察組治療前后的中醫證候積分、NIHSS 評分、FMA 評分和SS-QOL 評分的差值大于對照組。提示，在腦梗死恢復期以芪參還五膠囊配合穴位貼敷治療能夠協同增效，促進患者神經功能、運動功能及生活質量的改善。

近年來研究發現，腦梗死的發病機制與血脂、腦血流動力學異常密切相關；其中，腦血流動力學指標可反映患者腦部血管阻力、彈性及血液供應情況，為評估病情及制定治療方案提供重要的參考[14-15]。本研究結果表明，觀察組治療前后大腦中動脈RI、PI、TC、TG 和LDL-C、Vm、Vs、HDL-C的差值大于對照組，證實芪參還五膠囊配合穴位貼敷對腦梗死患者血脂、腦血流動力學具有明顯的改善作用。腦梗死時由于缺血再灌注、炎癥損傷等病理生理機制，可能誘發機體氧化應激反應，增加自由基的產生和釋放，造成氧化還原失衡，進而損傷和加重大腦的神經功能損傷[16]。SOD 和GSH-PX 是人體內重要的抗氧化酶，能間接反映機體清除自由基的能力[17]，MDA、LPO 是氧自由基脂質代謝的產物，是間接反映機體氧化應激強度的重要指標[18]。本研究結果顯示，觀察組治療前后MDA、LPO、SOD、GSH-Px 的差值大于對照組，提示芪參還五膠囊配合穴位貼敷可通過調節機體氧化應激狀態發揮對腦梗死的治療作用。

綜上所述，芪參還五膠囊配合穴位貼敷治療腦梗死恢復期患者痰瘀互結證能夠增強療效，減輕患者神經功能損傷，改善患者運動功能和生活質量，其機制可能與調節腦血流動力學、調控血脂、改善氧化還原失衡狀態有關。