兩種髖關節置換術治療老年股骨頸骨折的療效評價

黨俊發，路黎明，孫效虎，王萬軍，趙辰旭

（慶陽市人民醫院骨科，甘肅 慶陽 745000）

股骨頸骨折是老年人常見的難治性疾病之一，因老年人常患有一種或多種基礎疾病，且骨折損傷的打擊和并發癥的出現，使老年人股骨頸骨折后三月內死亡率高達13.5%[1]，一年病死率高達20%[2]。因老年股骨頸骨折患者的特殊性，常需要評估骨折部位、年齡和基礎疾病來決定治療方式。當前治療老年股骨頸骨折的主流方式是手術治療，近端防旋髓內釘和髖關節置換是主要的治療方法。柳椰等[3]研究者表明，治療老年股骨頸骨折，髖關節置換術相對于股骨近端防旋髓內釘，能夠較早恢復髖關節功能，減少并發癥的發生。髖關節置換主要有全髖關節置換術(total hip arthroplasty THA)和半髖關節置換術(hip arthroplasty HA)，臨床治療上對術式選擇存在較大的爭議，本文將回顧性分析慶陽市人民醫院骨科采用不同術式治療老年股骨頸骨折的療效差異，探討老年股骨頸骨折的最佳治療方式。

1 研究對象與治療方法

1.1 研究對象

回顧分析慶陽市人民醫院骨科2018 年1 月-2019 年1 月共收治股骨頸骨折152 例。納入標準：（1）年齡≥65 歲；（2）未進行任何處理的初次股骨頸骨折；（3）入院行THA 或HA。排除標準：（1）青壯年患者，年齡小于65 歲；（2）病理性骨折患者；（3）嚴重精神疾病患者；（4）中度臟器功能障礙及以上患者；（5）半年內發生嚴重心腦血管意外或伴有肢體殘疾患者；（6）未采用髖關節置換術患者；（7）隨訪時間低于半年時間患者。共納入研究患者72 例，所有患者均為單側置換，按股骨頸骨折分型Garden 分型法，無Ⅰ、Ⅱ型，其中Ⅲ型39 例，Ⅳ型33 例。HA組，女性12 例，男性24 例，平均年齡為（77.83±7.85）歲；THA 組，女性11 例，男性25 例，平均年齡為（74.89±7.71）歲。分析統計兩組患者基本資料及Garden 分型，結果顯示差異無統計學意義，P＞0.05。

1.2 方法

所有患者良好控制基礎疾病，由同一麻醉組醫生進行評估全身狀況，可以行手術治療后，由同一手術組成員進行手術治療，同一組患者均采用相同的術式。

1.2.1 HA 組手術治療方法

HA 組患者腰硬聯合麻醉處理后，取健側臥位，采用后外側入路。常規清潔、消毒術區皮膚后，切開皮膚，逐層分開軟組織，充分暴露髖關節及鄰近組織，切開關節囊，切斷髖臼韌帶，取出斷裂股骨頭，同時將碎骨清理干凈，然后借助電鋸，行擴髓操作，常規置入事先準備好的假體。待假體復位后，對其穩定性、靈活度進行檢測和觀察。確認無誤后，放置引流管，取大量濃度為0.9%的生理鹽水沖洗創口，并逐層縫合術區皮膚及組織。

1.2.2 THA 組手術治療方法

THA 組患者持續實施硬膜外麻醉，待麻醉起效后，取健側臥位，采用后外側入路。常規清潔、消毒術區皮膚后，于大粗隆頂端上方、股骨長軸等部位行手術切口（約8cm），沿患者的闊筋膜肌纖維部位，分別切開臀大肌纖維、筋膜，同時切斷患者的臀中肌肌腱。充分暴露關節囊后，手術切除前部關節囊，準確測量患者股骨頸的截骨線，然后切除股骨頸殘端、關節囊，以及髖臼唇。磨銼髖臼，將碎骨、軟骨清除出去，妥善固定后，開始進行股骨擴髓操作。安裝假體，注意調整人工股骨頭和髖臼的位置，確認髖關節活動度。常規放置引流管，進行負壓引流，并逐層縫合術區創口。

1.3 術后護理及功能鍛煉

術后24h 兩組患者均開始股四頭肌功能鍛煉，48h 內拔出引流管，預防使用抗生素3～5d，3d后扶雙拐下地，如切口愈合良好14d 拆除縫線，21d 內避免屈髖內旋內收動作，30～45d 棄拐正常行走[4]。

2 觀察指標

2.1 術后疼痛評定

兩組患者在院1 周時和門診復查1 月進行髖關節疼痛VAS 評分，總分10 分，0～2 分表示舒適、3～4 分表示輕度疼痛、5～6 分中度疼痛、7～8 分表示重度疼痛、9～10 表示極度疼痛[5]。舒適率=（舒適+輕度疼痛）/總例數×100%。

2.2 髖關節功能評定

采用髖關節功能優良Harris 評分表，對兩組患者術后1 月進行髖關節評分[6]，總分100 分，得分為90 分以上為治愈；得分為81～90 分為顯效；得分為70～80 分為有效；得分在70 分以下為無效。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數×100%[7]。

2.3 統計學方法

應用統計學軟件SPSS 20.0 進行數據分析處理。計數資料以[n（%）]表示，并行χ2檢驗。P＜0.05，表示差異無統計學意義。

3 結果

3.1 術后疼痛評定結果

3.1.1 術后1 周疼痛評定結果

術后1 周對兩組患者進行VAS 疼痛評分，HA組總舒適率為38.89%，THA 組總舒適率為22.22%，并進行χ2檢驗結果顯示，P=0.125>0.05，兩組差異無統計學意義（見表1）。HA 組重度和極重度疼痛患者率為25%，THA 組重度和極重度疼痛患者率50%，進行χ2檢驗結果顯示，P=0.028<0.05，兩組差異具有統計學意義。

表1 術后1 周兩組兩組患者疼痛評定（n(%)）

3.1.2 術后1 月疼痛評定結果

術后1 月對兩組患者進行VAS 疼痛評分，HA組總舒適率為72.22%，THA 組總舒適率為91.67%，THA 組舒適率高于HA 組，并進行χ2檢驗結果顯示，P=0.032<0.001，兩組差異有統計學意義。（見表2）

表2 術后1 月兩組兩組患者疼痛評定（n(%)）

3.2 髖關節功能評定

3.2.1 術后1 月髖關節功能評定

術后1 月THA 組患者總有效率為55.56%，HA組總有效率為72.22%，THA 組臨床治療效果明顯高于HA 組，并進行χ2檢驗結果顯示，P=0.046<0.05，兩組差異有統計學意義。（見表3）。

表3 術后1 月髖關節功能評定（n，%）

3.2.2 術后3 月髖關節功能評定

術后3 月THA 組患者總有效率為91.67%，HA組總有效率為72.22%，THA 組臨床治療效果明顯高于HA 組，并進行χ2檢驗結果顯示，P=0.032<0.05，兩組差異有統計學意義。（見表4）。

表4 術后3 月髖關節功能評定（n，%）

3.2.3 術后6 月髖關節功能評定

術后6 月THA 組患者總有效率為97.22%，HA組總有效率為83.33%，THA 組臨床治療效果明顯高于HA 組，并進行χ2檢驗結果顯示，P=0.047<0.05，兩組差異有統計學意義。（見表5）。

表5 術后6 月髖關節功能評定（n，%）

3 討論

老年人股骨頸骨折多因骨質疏松合并低能量外傷所致，是老年患者髖部骨折的常見疾病。但髖關節作為人體承重關節之一，并且生物學形態較特殊，在負重和髖部肌肉收縮的相互作用下有較大的剪切力和旋轉應力，容易發生內固定物的松動[8]，加之老年人多骨質疏松，使內固定松動的概率進一步上升，導致二次手術概率明顯上升，Lu Q 等[9]等研究證實了此觀點。臨床上為了降低此類不良事件的發生，常常囑咐患者延遲下地時間和延長助行器械的使用時間。然而老年患者一旦臥床時間增加，墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染、下肢靜脈血栓等并發癥發上概率將大大上升[10]，任何一種并發癥對于老年患者來說都是致命打擊，顯著降低了患者的生活質量，增加經濟負擔和醫療資源的浪費。髖關節置換術作為老年股骨頸的終極治療手段[11]，逐漸被大家所接受。

本研究回顧性分析了采用了HA 和THA 治療老年股骨頸骨折，研究表明兩種術式治療后一周疼痛VAS 評分統計學無明顯差異，但THA 組輕、中、重度疼痛患者比例明顯高于HA 組，排除部分患者這對疼痛耐受程度不同之外，THA 時需要切除關節囊、髖臼唇、磨銼髖臼等操作，較HA 手術時間較長，創傷較大[12]，導致的疼痛評分較高。但術后一月THA組VAS 評分明顯低于半髖關節，術后一月兩組手術切口都已痊愈，HA 組疼痛評分較高，考慮為置換后假體與人體股骨頭摩擦系數不同，誘發早期慢性關節炎所致。術后1、3 和6 月THA 組Harris 評分明顯高HA 組，與蔣濤等[13]得出相同結論。也有研究者[6、14]表明微創人工髖關節置換可以降低手術創傷，從而降低髖關節置換術后帶來的疼痛。

隨著平均壽命的延長，老年患者基礎疾病年齡的延后[15]，股骨頸骨折患者關節置換后運動需求量較前些年明顯增加，這就要求要滿足患者較大的需求量。HA 術雖然具有手術時間短、出血少等特點[16]，能夠一次性解決骨折問題，但術后容易誘發髖關節炎，再加上顆粒摩擦，容易影響關節功能的改善情況，導致髖臼磨穿等風險事件的發生[17,18]。THA 的實施不僅能降低術后摩擦系數，提升關節配合度和靈活度，還能減輕術后疼痛，縮短患者的愈合時間，避免術后短期內的髖關節翻修，提升患者的髖關節功能[19,20]。綜上所述，與HA 術相比采用THA 對老年股骨頸骨折治療，有助于恢復患者的髖關節功能，是老年股骨頸骨折的最佳治療方式。