血培養中2例少見菌引起血流感染的回顧性分析

劉姣 元琳 郝軍 張道強

1威海市自體免疫重點實驗室青島大學附屬威海市中心醫院檢驗科，山東 264400；2威海市自體免疫重點實驗室青島大學附屬威海市中心醫院中心實驗室，山東 264400

血流感染是臨床上嚴重危及患者生命的感染性疾病，其病死率在25.0%～80.0%［1］。血培養是診斷血流感染的金標準，準確快速鑒定血液中的病原菌尤其是少見菌為血流感染診斷以及早期使用適當的抗菌藥物治療提供了重要依據。目前多數醫院使用全自動血培養系統，對于儀器報警后的血培養陽性標本，很多基層醫院沒有質譜儀，只能靠血培養儀報警后的生長曲線、涂片、染色、鏡檢、轉出培養（陽性瓶菌液轉種到平板上分離出單個菌落），進一步鑒定藥敏。有一些少見菌涂片染色不典型、轉出培養時需要接種特殊培養基（巧克力平板等），缺乏經驗的檢驗人員很容易將一些少見菌漏檢，直接影響血培養初步報告的結果準確性，延誤臨床對血流感染的早期診斷和治療。現特總結了2例血流感染的少見菌的鑒定經驗，結合臨床診療，報道如下。

1 臨床資料

病例1，患者男性，60歲。主訴：無明顯誘因頭痛1 d，為間斷性鈍痛，無放射性疼痛，無惡心、嘔吐，無明顯頭暈，無肢體麻木及活動不靈，無胸痛、咯血，無發熱、畏寒、寒戰，無心慌、胸悶、咳憋，無腹痛、腹脹、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛。個人史：吸煙40余年，每日20支左右，未戒煙。無遺傳病史，無傳染性疾病史。患者既往有高血壓病史5～6年，在家自服降壓藥治療。體格檢查：體溫36℃，脈搏90次/min，呼吸18次/min，神志清，精神不振，全身淺表淋巴結未觸及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。腹軟，平坦，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，無移動性濁音，下肢無浮腫。脈搏90次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。門診醫師給予血常規、血氣分析、血凝常規檢查后，2019年12月21日將其以“白細胞增高原因待查”收入血液科。12月22日進一步完善相關檢查，送檢血培養。給予銀杏達莫、天麻素改善微循環緩解癥狀，美洛西林鈉/舒巴坦抗感染等對癥治療。12月23日患者家屬訴患者有胡言亂語等精神癥狀，遂轉神經內科。實驗室電話報告危急值：血培養雙側雙瓶陽性，涂片革蘭陽性球菌。繼續美洛西林鈉/舒巴坦抗感染治療。12月25日，血培養結果豬鏈球菌Ⅱ型，立即轉入感染科。感染科追問病史，患者多年從事養豬專業，否認近期有病死豬接觸史。結合病史及輔助檢查，患者目前診斷為：人感染豬鏈球菌病和敗血癥高血壓。考慮該患者為腦膜腦炎型豬鏈球菌病，結合藥敏結果繼續給予美洛西林鈉/舒巴坦抗感染治療。12月31日，患者無頭暈頭痛，無胡言亂語等精神癥狀，病情好轉。

病例2，患者女性，63歲。右側乳腺癌術后半年，以意識不清1 d、喘憋10 h于2020年1月4日再次入院。體溫39.4℃，脈搏58次/min，呼吸20次/min，血壓143/83 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），昏迷狀態，消瘦貌，查體不合作，四肢末梢皮膚發紺，雙側瞳孔等大等圓，直徑3.5 mm，對光反射均遲鈍，頸軟，口唇發紺，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音，脈搏58次/min，律齊，未聞及雜音。初步診斷：（1）昏迷原因待查；（2）肺部感染；（3）Ⅱ型呼吸衰竭。診療ICU護理常規，予以哌拉西林/他唑巴坦抗感染、營養支持及其他對癥治療。送檢血培養，完善其他輔助檢查。1月6日10：40，實驗室電話報告危急值：雙側需氧瓶陽性，涂片革蘭陰性小桿菌。患者因膿毒性休克、Ⅱ型呼吸衰竭于12：04搶救無效死亡。1月7日血培養結果為流感嗜血桿菌，藥敏結果哌拉西林/他唑巴坦耐藥。

2 實驗室檢查

2.1 陽性報警時間 采用法國梅里埃公司BACT/ALERT 3D 240全自動血培養儀及配套培養瓶。病例1雙側雙瓶陽性報警，報警時間為16 h，病例2雙側需氧瓶陽性報警，報警時間約24 h。

2.2 生長曲線特點 病例1約80°角幾乎垂直升高（圖1）。病例2約20°角緩慢升高（圖2）。

2.3 直接涂片革蘭染色鏡檢 從陽性瓶內抽取培養物直接涂片革蘭染色油鏡觀察。病例1豬鏈球菌：單個或成對細小卵圓形革蘭陽性球菌（圖3）。病例2流感嗜血桿菌：革蘭陰性短小桿菌，細小成堆，兩端鈍圓，大小為0.4μm×1.5μm（圖4）。缺乏經驗的檢驗人員易將細菌與染色液沉渣、細胞碎片等相混淆，不易辨別，易漏掉。流感嗜血桿菌需要與布魯氏菌鑒別：布魯氏菌為細小沙灘樣革蘭陰性桿菌。另外，注意革蘭染色完成后，需要再用沙黃溶液復染1次，否則陰性小桿菌譬如流感嗜血桿菌、布魯氏桿菌很容易因染色不清漏檢。

2.4 培養生長特點 立即將培養物轉種血平板、巧克力平板及中國藍平板，置于5%的二氧化碳（CO2）培養箱內35℃培養。病例1血平板培養24 h，菌落細小、圓形、凸起，呈不明顯α溶血的灰白色菌落。培養48 h菌落細小，可見菌落周圍較明顯的α溶血（圖5）。病例2培養24 h，血平板、中國藍平板無菌生長，巧克力平板可見微小、無色透明似露滴樣菌落（圖6）。流感嗜血桿菌生長需要X、V因子，培養時轉種巧克力平板很重要。

2.5 細菌鑒定 法國梅里埃公司全自動細菌鑒定儀VITEK2-Compact。病例1采用GP卡，細菌鑒定最終結果為豬鏈球菌Ⅱ型；病例2采用NH卡，細菌鑒定最終結果為流感嗜血桿菌，衛星現象陽性。

2.6 細菌藥敏試驗 采用紙片擴散法（K-B法），藥敏判定標準參照CLSI2019版解釋標準進行判讀［2］。病例1豬鏈球菌的藥敏試驗使用5%綿羊血水解酪蛋白瓊脂培養基，5%的CO224 h，結果顯示對青霉素、頭孢曲松、紅霉素、頭孢吡肟、左氧氟沙星、克林霉素、萬古霉素敏感。病例2流感嗜血桿菌的藥敏試驗使用HTM培養基，5%CO218 h，結果顯示β-內酰胺酶陽性，對氨曲南、亞胺培南、左氧氟沙星和美羅培南敏感，阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、氨芐西林、頭孢呋辛、哌拉西林/他唑巴坦耐藥，頭孢噻肟、頭孢吡肟非敏感。用Nitrocefin紙片法測定其β-內酰胺酶。

2.7 血清學分型 山東省疾病控制中心對病例1上送的菌株進行血清學分型，PCR基因分型均為豬鏈球菌Ⅱ型陽性。

圖1 病例1生長曲線特點

圖2 病例2生長曲線特點

圖3 豬鏈球菌鏡下形態（革蘭染色×1000）

圖4 流感嗜血桿菌鏡下形態（革蘭染色 ×1000）

圖5 豬鏈球菌在血平板上48 h菌落形態

圖6 流感嗜血桿菌在巧克力平板上24 h菌落形態

3 討 論

病例1患者臨床表現無特異性，診斷困難，輾轉3個科室，最初以“白細胞升高原因待查”收入血液科，后因患者胡言亂語等精神癥狀轉入神經內科，最終因血培養結果是豬鏈球菌得以確診轉入感染科。人感染豬鏈球菌病是危害嚴重的人畜共患病，人感染后病死率極高［3］。血培養檢出豬鏈球菌是診斷該病的金標準，血培養結果結合臨床癥狀可大大提高豬鏈球菌感染診斷的臨床價值［4］。血培養瓶在BACT/ALERT血培養儀陽性報警時間16 h，藥敏結果對青霉素、左氧氟沙星、萬古霉素、紅霉素、克林霉素均敏感，與報道一致［5］。豬鏈球菌病是國家規定的二類動物疫源性疾病［6］，微生物檢驗人員對豬鏈球菌革蘭染色鏡下形態和菌落形態學的早期認知，及時提醒臨床正確的診斷和有效的治療，對于挽救患者的生命、減少后遺癥和有效控制疫情十分重要。豬鏈球菌病的感染途徑主要是接觸病死豬，但也有否認接觸史的報道［7-8］。皮膚損傷、養殖生豬、個人衛生習慣、個人生活習慣（長期吸煙史、長期飲酒史）都構成易感因素。因此臨床遇有白細胞增高、有接觸病死豬或生豬者和長期吸煙史等情況，要考慮豬鏈球菌感染的可能。目前對豬鏈球菌治療效果較好的藥物主要有青霉素、氨芐西林、第3/第4代頭孢菌素［9］。

病例2對于血培養陽性瓶直接涂片染色鏡檢的準確識別和轉出培養基的選擇都有較高的要求，否則很容易將流感嗜血桿菌誤診漏診。流感嗜血桿菌涂片染色不易看到原因如下：（1）形態不典型或細菌太小而被忽略；（2）不易被革蘭染色，所以需要用沙黃溶液復染1次。流感嗜血桿菌屬于苛氧菌，對其分離培養反映著實驗室的鑒定水平［10］。有的基層醫院血培養陽性瓶只轉種血平板和中國藍平板，易將流感嗜血桿菌漏掉。如果懷疑流感嗜血桿菌，除了轉種巧克力平板，也可將報警陽性的血培養瓶中的菌液轉種至血平板上后，在一區與二區交叉劃線處點種金黃色葡萄球菌，在金黃色葡萄球菌周圍有衛星樣菌落生長，結合巧克力平板生長特點，可以初步判定為流感嗜血桿菌。流感嗜血桿菌藥敏試驗需要專用的HTM平板，藥敏結果β-內酰胺酶陽性，氨曲南、亞胺培南、左氧氟沙星和美羅培南敏感，哌拉西林/他唑巴坦等多種抗菌藥物耐藥。在體外藥敏結果未報告時經驗用藥哌拉西林/他唑巴坦抗感染是無效的，患者最終因病情危重死亡。由此可見準確及時的少見菌的鑒定及藥敏具有非常重要的臨床價值［11］。

血培養中少見菌的正確鑒定對于血流感染的早期診斷和治療起著至關重要的作用。臨床醫生從經驗性用藥到恰當的抗生素治療依賴于微生物鑒定和藥物敏感性試驗結果。微生物工作人員應該加強血培養中少見菌的認知，快速準確得出病原學結果，為臨床診斷治療提供依據。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。