規范的三級康復治療對缺血性腦卒中患者運動功能的影響

程偉 劉曉俊 張娥鏗 程橋珍

1廣州市第一人民醫院康復醫學科 510180；2廣州市第一人民醫院中醫內科 510180

腦卒中俗稱“中風”，也稱腦血管意外，是多種因素引起腦部血管破裂或梗阻導致大腦組織缺血缺氧等損傷的一系列疾病，一般分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。臨床上缺血性腦卒中的發病率明顯高于出血性腦卒中，占比為60%～70%，但缺血性腦卒中的臨床致死率明顯低于出血性腦卒中，加之近年來我國對腦卒中的早期診斷和多種治療手段的不斷發展，缺血性腦卒中的致死率進一步降低，但其致殘率仍然很高［1-2］。而致殘所致工作及自理能力的喪失也將成為患者個人及家屬的沉重經濟負擔，因此，早期進行積極、規范和持續的康復治療，盡可能恢復患者的運動功能，從而提高其工作及自理能力，具有巨大的社會效益和經濟效益。國內外的研究報道顯示康復治療對腦卒中后運動功能恢復具有重要意義，但是康復醫學在我國起步較晚且發展也不均衡，因此，研究制定一套適應于我國醫療現狀的康復治療體系及有效的康復治療方法是十分必要及迫切的。本研究通過選取缺血性腦卒中患者并采用三級康復治療（病房床前早期康復介入治療+康復理療科繼續康復治療+家庭或社區長時間持續康復治療）［3-4］，探討其對缺血性腦卒中患者運動功能恢復的治療意義，了解建立三級康復治療網絡是否對改善其運動功能具有重要作用，并發現我國目前康復治療的局限性，以期為康復醫學治療缺血性腦卒中患者提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月1日至2020年6月30日在本院治療的缺血性腦卒中患者156例，簡單隨機分為兩組，各78例。治療組男47例，女31例；年齡（65.78±8.91）歲；病灶腦區：基底節區15例，其他區63例；偏癱側：左45例，右33例；病程（9.96±4.89）d。對照組男48例，女30例；年齡（66.46±9.79）歲；病灶腦區：基底節區17例，其他區61例；偏癱側：左37例，右41例；病程（10.09±5.18）d。所有納入研究對象均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018版）［5］。納入標準：（1）缺血性腦卒中后主要生命體征穩定1周內；（2）格拉斯哥昏迷評分（GCS）＞8分；（3）有肢體運動功能障礙；（4）年齡范圍為40～80歲；（5）患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：（1）有智力及語言溝通障礙等不能配合康復治療；（2）惡性腫瘤；（3）缺血性腦卒中病程＞15 d；（4）既往有腦血管意外病史；（5）不同意參與本研究者。兩組缺血性腦卒中患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組采用內科常規對癥支持治療，治療組在對照組基礎上進行三級康復治療（病房床前早期康復介入治療+康復理療科繼續康復治療+家庭或社區長時間持續康復治療）。本研究不包括每例患者可能自行進行的少量短暫不規范的其他康復訓練。三級康復治療的方法及療程：（1）一級康復治療。缺血性腦卒中患者發病至1個月內，主要在神經內科病房住院治療，遂患者在常規對癥支持治療后病情好轉，主要生命穩定后，即早期在病房床邊給予以物理療法（PT）為主的康復治療。（2）二級康復治療。缺血性腦卒中患者在發病第2個月初至第3個月末，根據患者病情及運動功能障礙情況，在康復科病房或康復科門診（康復治療中心）繼續康復治療。（3）三級康復治療。缺血性腦卒中患者發病第4個月初至第6個月末，在家中或者社區衛生服務中心，在治療師指導或者上門培訓下繼續進行必要的康復訓練，直至隨訪結束。上述康復治療以PT和作業療法（OT）相結合的方法，即根據Brunnstrom分級，在患者病情早期以PT為主，病情穩定后逐漸替代以OT為主。康復治療師在進行一、二級治療時，教會患者家屬一些協助患者康復訓練的方法，二級治療可在治療師給予每周1～2次的PT和OT治療下，指導患者在家屬的協助下完成其余大部分的訓練治療，三級康復治療可在治療師每2周給予1次的PT和OT治療后，患者家屬協助患者完成其余大部分的訓練治療。

1.3 評估標準 對患者于入組時（M0）、發病1個月后（M1）、發病3個月后（M3）及發病6個月后（M6），分別進行簡化Fugl-Meyer運動功能評定量表（Fugl-Meyer Assessment，FMA）評分，并對其FMA整體評分、上肢及下肢運動功能評分的變化情況進行統計學分析，本研究采用雙盲評測，即評分者不了解患者的分組情況且未參與康復治療，并統一由同一人對所有患者進行評定。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件包，符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，組間進行獨立樣本t檢驗，計數資料采用例（%）表示，進行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 上肢FMA評分 FMA上肢運動功能評分滿分為66分，M0、M1時，兩組缺血性腦卒中患者上肢FMA評分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；M3、M6時，治療組上肢FMA評分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組缺血性腦卒中患者各治療時期的上肢FMA評分比較（分±s）

表1 兩組缺血性腦卒中患者各治療時期的上肢FMA評分比較（分±s）

注：對照組采用內科常規對癥支持治療，治療組在對照組基礎上進行三級康復治療；M0為入組時，M1為發病1個月后，M3為發病3個月后，M6為發病6個月后；FMA為Fugl-Meyer運動功能評定量表

組別治療組對照組t值P值例數78 78 M0 9.87±8.76 10.13±7.98 0.194 0.847 M1 21.08±18.76 18.87±16.65 0.778 0.438 M3 35.21±20.43 24.54±19.52 3.335＜0.001 M6 46.67±18.61 29.56±21.78 5.275＜0.001

2.2 下肢FMA評分 FMA下肢運動功能評分滿分為34分，M0時，兩組缺血性腦卒中患者下肢FMA評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；M1、M3、M6時，治療組下肢FMA評分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組缺血性腦卒中患者各治療時期的下肢FMA評分比較（分，±s）

表2 兩組缺血性腦卒中患者各治療時期的下肢FMA評分比較（分，±s）

注：對照組采用內科常規對癥支持治療，治療組在對照組基礎上進行三級康復治療；M0為入組時，M1為發病1個月后，M3為發病3個月后，M6為發病6個月后；FMA為Fugl-Meyer運動功能評定量表

組別治療組對照組t值P值例數78 78 M0 9.24±5.81 10.02±6.76 0.773 0.441 M1 18.34±9.67 13.41±8.72 3.344＜0.001 M3 25.24±9.82 17.19±8.78 5.397＜0.001 M6 30.51±6.23 19.65±11.52 7.323＜0.001

3 討 論

腦卒中患者發生腦實質神經細胞損傷后，其運動、言語、認知及感覺等功能將可能出現障礙，而中樞神經系統在結構和功能上存在一定的重組能力，康復訓練可促進中樞神經系統的重塑和功能重建，從而盡可能改善患者的上述功能性障礙［6-8］。國內外文獻報道顯示，早期康復治療的介入可以更好的改善患者的功能障礙，對其功能的恢復明顯好于對照組或延遲康復治療組［9-11］，而腦卒中患者的功能恢復是建立在中樞神經系統的可塑性及功能重建的理論和實踐基礎上的，因此早期介入、長時間及規范的康復治療，對患者功能的恢復至關重要［12］。

本研究中兩組缺血性腦卒中患者在入組時（即康復治療介入前）FMA上肢及下肢評分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。對照組中FMA評分從M1期開始到M6期逐漸升高，提示缺血性腦卒中患者的運動功能具有一定的自然恢復能力。治療組M1、M3及M6與對照同期評分比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；進一步提示腦卒中患者的運動功能自然恢復能力是有一定限度的，也表明三級康復治療能夠更有效改善患者的運動功能障礙，促進患者的運動功能恢復。對患者的上、下肢評分進一步進行統計學分析，M0、M1時，兩組缺血性腦卒中患者上肢FMA評分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；M3、M6時，治療組上肢FMA評分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；M0時，兩組缺血性腦卒中患者下肢FMA評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；M1、M3、M6時，治療組下肢FMA評分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；這提示本研究結束時下肢運動功能的恢復程度明顯好于上肢，也與臨床觀察及文獻報道一致［13-14］。

目前我國康復醫學的發展現狀具有PT開展較為普及而OT開展相對較為落后的特點，在國內的很多三甲醫院康復中心，治療師大多也是以PT為主并兼開展部分OT，而專業程度較高的OT治療師較少，這可能是造成上肢運動功能恢復不如下肢的一個重要因素。因此，促進我國康復治療師的專業化發展，對改善缺血性腦卒中患者的運動功能障礙具有重要意義。一些康復醫學的先發國家，都為規范腦卒中后的臨床康復治療制定了指南［15］，我國的康復學者們也在為如何改善腦卒中后功能障礙并節約社會資源探索一套適應于我國發展現狀的康復治療指南，而規范的三級康復治療將會是其重要的一部分。

本研究通過規范的三級康復治療與對照組的比較分析，證明規范的三級康復治療對改善缺血性腦卒中患者的運動功能障礙具有明顯療效，同時提示OT治療的發展相對落后可能是影響患者上肢功能恢復的一個重要原因。