數(shù)字化彈性觸診儀在中青年慢性下腰痛患者評(píng)估中的信效度研究

謝麗娜 吳名德 羅劭涵 徐開(kāi)壽

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V州市婦女兒童醫(yī)療中心康復(fù)科 510120；2清遠(yuǎn)市慢性病防治醫(yī)院康復(fù)科，廣東 511500

隨著生活方式的改變，下腰痛發(fā)病年齡逐漸年輕化，流行病學(xué)研究顯示中青年人群發(fā)病率達(dá)19.6%，其中有20.0%下腰痛患者發(fā)展為慢性下腰痛（chronic low back pain，CLBP）［1-2］。CLBP是臨床常見(jiàn)的脊柱疼痛綜合征，主要表現(xiàn)為下腰背部疼痛，伴或不伴有下肢牽涉痛［3］。有研究表明CLBP患者的疼痛不適主要由于腰椎旁肌緊張，導(dǎo)致肌肉硬度增加，從而影響其日常生活與工作［4］。國(guó)內(nèi)外目前評(píng)估肌肉的物理特性的方法主要有超聲彈性成像、磁共振成像以及手法觸診等，前兩種方法雖客觀(guān)性強(qiáng)，但檢測(cè)較復(fù)雜、費(fèi)用相對(duì)偏高，故臨床工作中較少采納；手法觸診則過(guò)于主觀(guān)，難以量化［5-6］。數(shù)字化彈性觸診儀因使用方便、可操作性強(qiáng)而用于評(píng)估肌肉硬度，但目前其對(duì)中青年CLBP患者的應(yīng)用研究鮮見(jiàn)［7］。本研究采用檢驗(yàn)數(shù)字化彈性觸診儀測(cè)量肌肉硬度力學(xué)特性，視覺(jué)模擬評(píng)分評(píng)估疼痛，Roland-Morris功能障礙量表評(píng)估功能障礙，以檢驗(yàn)數(shù)字化彈性觸診儀作為中青年CLBP臨床評(píng)定工具的可行性，并對(duì)其信度和效度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合美國(guó)物理治療協(xié)會(huì)骨科分會(huì)功能、殘疾和健康國(guó)際分類(lèi)相關(guān)臨床實(shí)踐指南中制定的下腰痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：①下腰痛位于肋緣以下、臀橫紋以上及兩側(cè)腋中線(xiàn)之間區(qū)域疼痛與不適，伴或不伴有下肢牽涉痛；②下腰痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月；③影像學(xué)檢查未見(jiàn)特異性病變［8］。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合世界衛(wèi)生組織中青年年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～65歲；②過(guò)去1周內(nèi)無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)；③視覺(jué)模擬評(píng)分大于2分，且小于7分；④Roland-Morris功能障礙量表評(píng)分＞8分；⑤體質(zhì)量指數(shù)＜24 kg/m2；⑥患者自愿參加，并簽署知情同意書(shū)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重的脊柱病史（如腰椎結(jié)核、惡性腫瘤、椎體骨折、腰椎滑脫、椎間盤(pán)脫出等）；②過(guò)去行脊柱手術(shù)；③不受控制的精神健康狀況（如精神分裂癥、雙相情感障礙、重度抑郁癥）。

1.2 一般資料 采用隨機(jī)方法抽樣，選取2019年10月至2020年5月在清遠(yuǎn)市慢性病防治醫(yī)院康復(fù)科診治的中青年CLBP患者。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的中青年CLBP患者共72例，有3例由于個(gè)人原因退出，最終完成69例。其中男性33例，女性36例；年齡（46.8±9.9）歲；體質(zhì)量（53.9±4.8）kg；身高（159.8±4.2）cm；體質(zhì)量指數(shù)（21.1±1.2）kg/m2。

所有研究程序經(jīng)清遠(yuǎn)市慢性病防治醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號(hào)：2020-ky-001。

1.3 研究工具

1.3.1 數(shù)字化彈性觸診儀 愛(ài)沙尼亞MYOTON公司出產(chǎn)，型號(hào)MyotonPRO。其是一種非侵入性定量測(cè)量肌肉、肌腱和筋膜力學(xué)特性的手持式探頭設(shè)備，主要用于量化肌肉及肌腱彈性、硬度及張力等參數(shù)，其在健康人群的肌肉、肌腱硬度測(cè)量的可行性均得以證實(shí)，具有可重復(fù)測(cè)量、測(cè)量無(wú)痛感、能快速測(cè)量的優(yōu)點(diǎn)［9］。

1.3.2 視覺(jué)模擬評(píng)分 它是一種主觀(guān)評(píng)估疼痛的方法，通過(guò)采用0～10 cm長(zhǎng)的直線(xiàn)，兩端分別表示“無(wú)痛”（0）和“最劇烈的疼痛”（10）來(lái)評(píng)估疼痛，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛強(qiáng)度越大，其中1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～9分重度疼痛。該量表具有較好的信度和效度，現(xiàn)廣泛用于評(píng)估下腰痛患者的疼痛程度及療效［10］。

1.3.3 Roland-Morris功能障礙量表 它由24個(gè)受腰痛特定影響的問(wèn)題組成，每個(gè)問(wèn)題都有“由于腰痛”加以限制，由步行、樓梯、臥/坐/站、穿衣、工作、情緒、睡眠、食欲等15個(gè)日常生活能力構(gòu)成。每個(gè)問(wèn)題回答“是”得1分，回答“否”得0分，總分最高24分，最低0分。分?jǐn)?shù)越高，表明功能障礙越明顯，是評(píng)估疼痛對(duì)CLBP患者日常生活能力的影響的常用工具，具有良好的信度和效度［11］。

1.4 方法

1.4.1 基本條件 評(píng)定者A、B需滿(mǎn)足：①執(zhí)業(yè)醫(yī)師；②完成收集標(biāo)準(zhǔn)流程和評(píng)定工具的使用培訓(xùn)。由評(píng)定者向患者解釋本研究的目的和意義，并簽署知情同意書(shū)。除視覺(jué)模擬評(píng)分可由患者自評(píng)外，其余評(píng)估均由評(píng)定者完成。在評(píng)定者內(nèi)信度的研究，由評(píng)定者A使用數(shù)字化彈性觸診儀分別在第1天及第7天測(cè)量；在評(píng)定者間信度的研究，則分別由評(píng)定者A、B在24 h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行測(cè)量。

1.4.2 操作方法 ①受試者在俯臥位下將雙臂置于身體兩側(cè)舒適的位置下全身放松；②測(cè)量時(shí)避免說(shuō)話(huà)、屏住呼吸5 s；③左右側(cè)豎脊肌測(cè)量點(diǎn)定位于L1～L2水平，距中線(xiàn)旁開(kāi)1.5 cm；左右側(cè)多裂肌測(cè)量點(diǎn)定位于L4～L5，距中線(xiàn)旁開(kāi)1.5 cm；④由評(píng)定者A在標(biāo)記點(diǎn)處進(jìn)行硬度測(cè)量（每個(gè)測(cè)量點(diǎn)沖擊3次，沖擊時(shí)間15 ms，間隔0.8 s，求取平均值）；⑤隨后評(píng)定者B按照上述方法對(duì)患者測(cè)量1次；⑥第7天評(píng)定者A再次用相同方法進(jìn)行測(cè)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用EXCEL軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人錄入核對(duì)。采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)字化彈性觸診儀測(cè)量的左右側(cè)豎脊肌、多裂肌硬度的信度、效度進(jìn)行分析。計(jì)量資料呈正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行配對(duì)t檢驗(yàn)。其中，評(píng)定者內(nèi)的重測(cè)信度、評(píng)定者間信度采用組 內(nèi) 相 關(guān) 系 數(shù)（interclass correlation coefficient，ICC）、Bland-Altman圖進(jìn)行信度分析。

2 結(jié) 果

2.1 數(shù)字化彈性觸診儀的評(píng)定者內(nèi)/間信度 共有2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的評(píng)定者（醫(yī)生）參與了組內(nèi)與組間信度的研究，對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的69例患者先后進(jìn)行評(píng)定。一般認(rèn)為ICC等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)：≥0.90為優(yōu)秀、0.75≤ICC＜0.90為好、0.55≤ICC＜0.75為中等，ICC＜0.55為差。結(jié)果顯示：69例中青年CLBP患者左右側(cè)豎脊肌、多裂肌硬度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。評(píng)定者內(nèi)重測(cè)信度介于中等與好之間，豎脊肌左側(cè)ICC＝0.734，右側(cè)ICC＝0.747；多裂肌左側(cè)ICC＝0.747，右側(cè)ICC＝0.845。評(píng)定者間信度介于好與優(yōu)秀之間，豎脊肌左側(cè)ICC＝0.914，右側(cè)ICC＝0.891；多裂肌左側(cè)ICC＝0.892，右側(cè)ICC＝0.926，見(jiàn)表1。Bland-Altman分析顯示，評(píng)定者內(nèi)重測(cè)信度及評(píng)定者間信度均具有較好的一致性，見(jiàn)圖1。

表1 69例中青年慢性下腰痛患者左右側(cè)豎脊肌、多裂肌硬度比較（N/m，±s）

表1 69例中青年慢性下腰痛患者左右側(cè)豎脊肌、多裂肌硬度比較（N/m，±s）

注：ICC為組內(nèi)相關(guān)系數(shù)；95%CI為95%置信區(qū)間

側(cè)別左側(cè)豎脊肌右側(cè)豎脊肌左側(cè)多裂肌右側(cè)多裂肌評(píng)定者A第1次349.33±60.01 348.96±67.51 344.03±70.99 332.48±66.24第2次344.63±63.35 320.46±67.48 305.10±60.52 323.28±68.10評(píng)定者B 343.49±67.12 344.40±66.85 337.04±74.68 325.65±63.01評(píng)定者A重測(cè)信度ICC 0.734 0.747 0.747 0.845 95%CI 0.603～0.827 0.621～0.836 0.621～0.836 0.760～0.901不同評(píng)定者間信度ICC 0.914 0.891 0.892 0.926 95%CI 0.865～0.946 0.829～0.931 0.832～0.932 0.884～0.954

2.2 數(shù)字化彈性觸診儀的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度 將數(shù)字化彈性觸診儀測(cè)量雙側(cè)豎脊肌、多裂肌肌肉硬度所得數(shù)值分別與視覺(jué)模擬評(píng)分和Roland-Morris功能障礙量表評(píng)分進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析。Spearman相關(guān)系數(shù)劃分標(biāo)準(zhǔn)：＜0.25為低，0.25～0.50為中，0.50～0.75為高，＞0.75為極高［12］。結(jié)果顯示：雙側(cè)豎脊肌硬度與視覺(jué)模擬評(píng)分呈高度正相關(guān)（r＝0.681～0.729，均P＜0.01）、與Roland-Morris功能障礙量表評(píng)分呈高度正相關(guān)（r＝0.621～0.733，均P＜0.01）。雙側(cè)多裂肌硬度與視覺(jué)模擬評(píng)分呈低中度正相關(guān)（r＝0.244～0.412，均P＜0.05）、與Roland-morris功能障礙量表評(píng)分則呈低中度正相關(guān)（r＝0.310～0.453，均P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 69例中青年慢性下腰痛患者肌肉硬度與視覺(jué)模擬評(píng)分、Roland-Morris功能障礙量表評(píng)分的相關(guān)性分析

3 討 論

肌肉硬度是肌肉收縮產(chǎn)生的主動(dòng)張力與結(jié)締組織產(chǎn)生的被動(dòng)張力的結(jié)合，是肌肉被壓縮和變形之間的關(guān)系［13］。本研究主要測(cè)量結(jié)締組織產(chǎn)生的被動(dòng)張力，研究結(jié)果顯示，左側(cè)豎脊肌、多裂肌硬度與右側(cè)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用數(shù)字化彈性觸診儀測(cè)量豎脊肌、多裂肌硬度的信度研究中，結(jié)果顯示評(píng)定者內(nèi)重測(cè)信度介于中等與好之間，評(píng)定者間信度介于好與優(yōu)秀之間。評(píng)定者間信度好于評(píng)定者內(nèi)重測(cè)信度，究其原因可能是由于研究時(shí)評(píng)定者間信度是在24 h內(nèi)完成，而評(píng)定者內(nèi)重測(cè)信度則是在間隔7 d再次測(cè)量；肌肉硬度可能因治療而發(fā)生改變，可作為療效觀(guān)察，或也有可能該測(cè)量方法適合短期內(nèi)的重復(fù)評(píng)定。國(guó)外研究顯示，使用數(shù)字化彈性觸診儀同日內(nèi)重測(cè)健康人群豎脊肌硬度ICC在0.92～0.99之間，24 h后重測(cè)肌肉硬度ICC在0.79～0.98之間；國(guó)內(nèi)亦有研究證實(shí)使用其測(cè)量不同踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)位置的腓腸肌、跟腱和足底筋膜內(nèi)側(cè)和外側(cè)頭部的硬度的有效性［14-15］。上述研究與本研究結(jié)果相一致。本研究繪制的Bland-Altman圖分析以及95%的一致性界限，常被用于評(píng)估兩次測(cè)量之間的一致性。從圖1中可以看出，92%以上的點(diǎn)在95%一致性界限內(nèi)，結(jié)果說(shuō)明兩次測(cè)量的數(shù)值具有較好的一致性。

圖1 69例中青年慢性下腰痛患者左右側(cè)豎脊肌、多裂肌硬度Bland-Altman圖（A為左側(cè)豎脊肌同一評(píng)估者測(cè)量，B為右側(cè)豎脊肌同一評(píng)估者測(cè)量，C為左側(cè)多裂肌同一評(píng)估者測(cè)量，D為右側(cè)多裂肌同一評(píng)估者測(cè)量，E為左側(cè)豎脊肌不同評(píng)估者測(cè)量，F(xiàn)為右側(cè)豎脊肌不同評(píng)估者測(cè)量，G為左側(cè)多裂肌不同評(píng)估者測(cè)量，H為右側(cè)多裂肌不同評(píng)估者測(cè)量）

臨床上，國(guó)內(nèi)外研究常用視覺(jué)模擬評(píng)分、Roland-Morris功能障礙量表分別評(píng)估下腰痛患者疼痛和日常生活活動(dòng)受限程度，且其具有良好的效度和信度［10-11，16］。故其適合用于檢驗(yàn)效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。本研究結(jié)果顯示，豎脊肌硬度分別與視覺(jué)模擬評(píng)分及Roland-Morris功能障礙量表評(píng)分呈高度正相關(guān)，提示肌肉硬度增大疼痛程度加重，日常活動(dòng)能力受限明顯。這與臨床實(shí)踐中，疼痛程度嚴(yán)重者，觸診肌肉硬度明顯增大，日常生活能力明顯受損相一致。此外，也有研究表明肌肉硬度增大引起疼痛及活動(dòng)受限，而改善腰椎旁肌的柔韌性可以改善活動(dòng)范圍［17］。Masaki等［5］研究了中青年醫(yī)務(wù)工作者的下腰痛與肌肉僵硬之間的關(guān)系，采用剪切波彈性成像技術(shù)測(cè)量了腰椎旁肌肉硬度，發(fā)現(xiàn)下腰痛患者的肌肉硬度明顯增加。本研究結(jié)果顯示俯臥位下豎脊肌硬度為343.49～349.33 N/m，而馮亞男等［18］學(xué)者用數(shù)字化彈性觸診儀測(cè)量健康人群豎脊肌硬度的研究中，發(fā)現(xiàn)俯臥位下豎脊肌硬度則為261.72～265.32 N/m，本研究肌肉硬度增大，再一次證明數(shù)字化彈性觸診儀能有效量化中青年CLBP患者肌肉硬度。多裂肌硬度分別與視覺(jué)模擬評(píng)分和Roland-Morris功能障礙量表評(píng)分相關(guān)性檢驗(yàn)中顯示低中度正相關(guān)，研究結(jié)果顯示多裂肌硬度反映疼痛以及日常活動(dòng)能力相關(guān)性較小。在病理學(xué)上，肌肉纖維化使肌肉硬度增大，而脂肪浸潤(rùn)會(huì)導(dǎo)致肌肉硬度下降，有研究發(fā)現(xiàn)在CLBP患者中出現(xiàn)肌肉脂肪浸潤(rùn)僅局限在多裂肌［19-20］。故其相關(guān)性較小有可能由局部肌肉脂肪浸潤(rùn)所致。

綜上所述，運(yùn)用數(shù)字化彈性觸診儀在中青年CLBP患者中測(cè)量表現(xiàn)出較好的信度和效度，且操作上可重復(fù)、無(wú)痛感以及能快速測(cè)量，故可作為評(píng)定工具在臨床工作中使用。本研究的不足之處在于納入的樣本來(lái)源僅限于中青年CLBP患者，此外，該研究沒(méi)有考慮患者特征，如職業(yè)、生活方式、體育活動(dòng)等情況。然而，在臨床評(píng)估中是否可通過(guò)其測(cè)量肌肉彈性來(lái)評(píng)估肌肉萎縮程度仍有待研究。

利益沖突：作者已申明文章無(wú)相關(guān)利益沖突。