經尿道前列腺電切術前聯合膀胱穿刺造瘺術治療大體積良性前列腺增生癥的臨床價值

楊世坤 孫強 周谷昱

1宜興市第四人民醫院泌尿外科，江蘇 214200；2洋河人民醫院泌尿外科，江蘇宿遷 223800

隨著中國步入老年化社會，良性前列腺增生癥患者越來越多，而且大體積良性前列腺增生癥患者、高齡患者也日趨見多。盡管近年來有紅激光、綠激光應用于大體積良性前列腺增生癥的剜除手術，但是紅激光、綠激光設備費用較高，且手術操作過程中存在學習曲線較長，所以在大多數醫院，經尿道前列腺電切術（transurethral resection of the prostate，TURP）仍然是良性前列腺增生癥手術的金標準［1-2］，尤其是在基層醫院。然而大體積良性前列腺增生癥的TURP手術時間延長，并發癥相對較多，如出血較多、經尿道前列腺電切綜合征（transurethral resection syndrome，TURS）［3］、損 傷 尿 道 外 括 約 肌 導 致 尿 失 禁，因 此 如 何 在TURP過程中減少對手術視野的干擾因素且同時保持膀胱低壓灌注沖洗是又好又快地成功完成手術的關鍵。《2014版良性前列腺增生癥診療指南》中將良性前列腺增生癥按大小分為5度，Ⅴ度指前列腺超過75 g。本臨床研究收集大體積良性前列腺增生癥患者（前列腺體積＞75 g），手術開始前行恥骨上膀胱穿刺造瘺，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年6月至2020年7月于宜興市第四人民醫院泌尿外科和宿遷市洋河人民醫院泌尿外科住院治療的大體積良性前列腺增生癥患者（前列腺體積＞75 g）80例，年齡55～86歲，平均69.7歲。前列腺體積計算方法：超聲波測得前列腺三徑相乘再乘以0.52。根據不同手術方法將其分為試驗組和對照組，各40例。兩組年齡、前列腺體積、術前血紅蛋白含量差異無統計學意義（均P＞0.05）。納入標準：年齡＞55歲，發生過尿潴留或殘余尿＞50 ml，進行性排尿困難，藥物治療半年無效，血清前列腺抗原正常；排除嚴重的重要臟器功能障礙和未能控制的高血壓、糖尿病、凝血機制障礙。所有患者對該研究均知情同意，并簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 手術方法 所有患者均采用腰硬聯合麻醉或全身麻醉，取膀胱截石位。采用日本奧林巴斯F24等離子電切鏡，160 W功率。試驗組在手術前先行恥骨上膀胱穿刺造瘺，置入電切鏡，灌注充盈膀胱，恥骨上2.0 cm切開6.0～8.0 mm，切透深筋膜層，在電切鏡直視下觀察膀胱穿刺套管F18刺入膀胱，退出穿刺針芯，固定膀胱造瘺管，術中保持造瘺管高度5.0 cm左右。所有患者的手術均由本文第一作者主刀完成。手術方式采用剜除和電切術相結合的方法：先在3點、9點處從膀胱頸口向精阜方向各切割出一條標志溝，深達前列腺外科包膜，再在精阜前方切開至前列腺包膜，利用電切環銳性切割和電切鏡鞘鈍性剖離相結合的方法將前列腺下半部分向膀胱頸口方向撬起，距離膀胱頸口0.5～1.0 cm處改用電切術，上半部分前列腺組織也使用常規電切術。采用剜除和電切術相結合的手術方法目的是為了確保所有患者手術均能夠切至前列腺外科包膜層。對照組除不造瘺外，其余手術步驟與試驗組相同。

1.3 觀察指標 記錄手術時間、術中血紅蛋白下降量、切除前列腺組織碎片的體積。

1.4 統計方法 采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計學分析，手術時間、術中血紅蛋白下降量、切除前列腺組織碎片的體積等符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s)表示，采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

試驗組手術時間和術中血紅蛋白下降量均顯著少于對照組（均P＜0.05）；試驗組和對照組切除前列腺組織碎片的體積差異無統計學意義（P＞0.05）；見表1。

表1 兩組大體積良性前列腺增生癥患者手術時間、術中血紅蛋白下降量、切除前列腺組織碎片的體積比較（±s）

表1 兩組大體積良性前列腺增生癥患者手術時間、術中血紅蛋白下降量、切除前列腺組織碎片的體積比較（±s）

注：試驗組經尿道前列腺電切術聯合術前恥骨上膀胱穿刺造瘺術治療，對照組單純經尿道前列腺電切術治療

組別試驗組對照組t值P值例數40 40手術時間（min）65.2±7.5 110.6±16.8 16.638＜0.001血紅蛋白下降（g/L）10.0±3.5 18.7±2.3 13.138＜0.001切除前列腺組織碎片的體積（ml）52.3±6.1 51.8±5.2 0.395 0.694

3 討 論

在TURP過程中，因產生的氣泡、組織碎片堆積、出血等造成視野不清，影響手術速度，視野不清容易導致前列腺包膜穿孔、損傷靜脈竇，造成大出血和感染，誤傷尿道括約肌導致尿失禁，尤其電切到精阜關鍵部位時，存在局部引流不暢導致視野不清問題，易損傷尿道括約肌而導致真性尿失禁。另外，大體積良性前列腺增生癥的TURP手術，隨著手術時間的延長，大量灌洗液進入創面、靜脈竇，被快速吸收易造成TURS、感染等。TURS是TURP獨有的并發癥，病死率0.6%～1.6%［4］。國外有研究表明，TURS的發生與膀胱壓力有關，而與電切時間和切除組織量無關，如何降低膀胱壓力是避免發生TURS的關鍵［5-6］。

仍然有部分國外學者針對大體積良性前列腺增生癥采用傳統開放手術：經膀胱前列腺摘除術［7-8］；然而傳統開放手術創傷大、術中術后出血多、手術并發癥發生率較高，且明顯延長了患者術后康復時間及住院時間［9］。

而TURP前先行恥骨上膀胱穿刺造瘺術可以一并解決上述問題，膀胱造瘺后，造成膀胱低壓，氣泡、組織碎片容易進入膀胱，氣泡從造瘺管排出，局部出血也容易從造瘺管引流出，避免了手術野的干擾因素，手術視野更加清晰，手術能夠一氣呵成，沒有多余的手術步驟，大大節省了手術時間，也就減少出血量，手術過程更加順暢，也大大提高了主刀醫生的主觀愉悅感；而且，因為視野更加清晰，損傷尿道括約肌導致術后尿失禁發生率下降；損傷前列腺包膜、靜脈竇概率大大下降，加上膀胱造瘺后，膀胱壓力低，灌洗液吸收少，泌尿系感染、TURS發生率也大大下降。

本試驗可以看出：與單純TURP組相比，術前先行膀胱穿刺造瘺再行TURP明顯縮短手術時間，減少出血量，事半功倍，大大提高了手術安全性，而且不需要增加大型設備的投入，尤其適合基層醫院開展大體積良性前列腺增生癥TURP。