新生兒特發性氣腹1例

汪青園 周佳亮 葛午平

廣東省婦幼保健院廣東省兒童醫院新生兒外科，廣州 511442

氣腹是腹平片的一種影像學征象，通常提示消化道穿孔；成人以胃及十二指腸潰瘍穿孔最常見，新生兒則以壞死性小腸結腸炎引起的穿孔多見［1］。在少數情況下，氣腹也可發生在非穿孔性疾病，因為患者并不一定需要外科治療，通常稱之為特發性氣腹、自發性氣腹或非外科性氣腹。本文報道本院1例新生兒特發性氣腹，并總結此類疾病的病因、診斷要點及治療。

1 病例資料

患兒系孕5產4，33+5周，剖腹產出生，出生時羊水、胎盤、臍帶無特殊，阿氏評分8-10-10，出生體質量2.19 kg。生后因腹脹10 h，外院轉運入本科。查體：生命體征平穩，神清，心肺無明顯異常，腹部明顯膨隆，腹壁無潮紅、無靜脈曲張，腹部觸診提示腹脹、質軟，觸壓患兒抵觸感明顯，伴哭鬧。聽診腸鳴音1～2次/min。脊柱、四肢、外生殖器及肛門未見明顯異常。

入院實驗室檢查C反應蛋白0.56 mg/L，白細胞計數9.41×109/L，中性粒細胞百分比54.7%，血紅蛋白156.00 g/L，血小板計數278×109/L，乳酸4.39 mmol/L，纖維蛋白原0.92 g/L，部分活化凝血酶原時間83.5 s。血氣分析pH、氧分壓、二氧化碳分壓及剩余堿大致正常。胸腹平片見雙肺野清晰，肺紋理規整，腹腔大量游離氣體，腹部腸管充氣不均，未見明確結石或鈣化，雙側腹脂線清晰；提示氣腹（圖1）。

圖1 患兒術前胸腹片，可見膈下腹腔大量游離氣體

入院診斷：消化道穿孔。獲得家屬知情同意后，急診行“剖腹探查術”，手術取臍上橫切口，開腹有明顯氣體排出。探查腹腔未見明顯糞液，胃腸道未見明顯穿孔，腸管形態可。術中即考慮新生兒特發性氣腹可能，遂予腹腔沖洗，留置左下腹引流管，逐層關腹后送回新生兒重癥監護室。

監護室逐步下調呼吸機參數，待患兒乳酸恢復正常后，術后第2天撤離呼吸機。術后第3天予生理鹽水喂養，因嘔吐再次禁食，術后第9天成功建立喂養并逐步加奶。術后第6天復查腹部平片提示未見氣腹（圖2）。腹腔引流管于術后第11天拔出?；純鹤罱K于術后第16天出院。

圖2 術后復查，游離氣體消失，左下腹留置腹腔引流管

2討 論

2.1 病因 特發性氣腹在成人或兒童群體中均鮮有報道［2］，成人發生自發性氣腹原因較多，包括腹源性疾病、胸源性疾病、婦科源性疾病及醫源性因素［3］。新生兒特發性氣腹主要病因為肺氣漏，且多數肺氣漏患者與呼吸機輔助通氣有關［4］。此外，少數患者可因心肺復蘇、腹部閉合性損傷、醫源性灌腸等引起［5］。肺氣漏多發生在肺原發病基礎上。在順應性降低的肺泡內，外加機械通氣中不均勻的氣壓，最終引起致局部肺泡損傷破裂，發生肺氣漏。氣體進入肺間質，沿支氣管血管鞘或淋巴鞘，經肺門進入胸膜下及縱隔，由縱隔經橫膈裂孔進入腹腔，形成氣腹［6］。

結合本患兒為早產兒，胸片雙肺透亮度大致如常，未見氣胸，無新生兒肺透明膜病，術前無呼吸機輔助治療，考慮并非上述常見病因可以解釋，屬原因不明的新生兒特發性氣腹。不明原因的新生兒特發性氣腹并非首次報道。Vohra K等［7］以及蔣學武等［8］報道，早產兒和足月兒在沒有肺氣漏等的情況下亦發生了良性氣腹。目前相關文獻報道并不多，筆者推測除了考慮“肺氣漏”，是否存在與肺氣漏相似機制發生在消化系統，即新生兒出生后吞入空氣，結合胎糞粘稠的特點，形成局部高壓腔隙，通過微觀層面上先天薄弱的胃腸黏膜漏出，從而出現此類氣腹。

2.2 診斷及鑒別診斷 氣腹往往提示空腔臟器穿孔，是提示外科干預的重要影像學征象，而特發性氣腹是能通過內科保守治療痊愈的。新生兒出現消化道穿孔，主要歸結于新生兒壞死性小腸結腸炎、先天性胃壁肌層缺損、胃腸道畸形引起的梗阻及缺血壞死、機械性損傷等，臨床特點往往有腸梗阻及腹膜炎的表現，如嘔吐、不排便、排血便、腹脹、腹肌緊張、腹部潮紅等［9］。因此，鑒別外科性氣腹與特發性氣腹可以先從臨床表現入手，出現以下特征的應高度考慮新生兒特發性氣腹：⑴患兒無發熱或感染指標升高；⑵接受過呼吸機輔助治療；⑶查體腹脹，但無腹膜刺激征；⑷腹腔穿刺僅有氣體或少量淺色清亮液體；⑸保守治療后腹腔積氣減少。唐水平等［10］認為，腹腔穿刺具有重要的鑒別診斷價值，通過穿刺液體量及性質可以鑒別特發性氣腹與外科性氣腹。

了解常見新生兒胃腸道穿孔疾病的影像學特點，亦有助于鑒別，包括：⑴新生兒壞死性小腸結腸炎腸穿孔典型的腸壁間積氣、門靜脈積氣；⑵胃穿孔時特有的胃泡影消失；⑶部分胎糞性腹膜炎特有的鈣化灶；⑷腸梗阻時出現的氣液平面等。如患兒床邊X片提示氣腹，但腸管充氣均勻，形態良好，并除外上述常見征象，應考慮新生兒特發性氣腹可能。最后，需要鑒別其他假氣腹征，如膈下膿腫、腹膜外積氣、縱膈積氣以及腸壁囊樣積氣［10］。本患兒最終以腹腔探查術排除空腔臟器穿孔，并未獲得正確的術前診斷。筆者總結經驗如下：⑴特發性氣腹術前診斷依賴腹膜炎體征的判斷；腹肌緊張、壓痛、彈跳痛，在新生兒中，疼痛判斷困難，腹肌緊張顯得尤其重要；⑵腹腔穿刺作為簡便有效的操作，應在診斷存疑患者中常規進行；⑶持續氣腹患兒可能因腹脹影響呼吸及循環系統，導致血乳酸升高。

2.3 治療 治療新生兒特發性氣腹主要采取內科保守治療，即禁食、胃腸減壓、靜脈營養支持以及腹腔穿刺治療。腹腔穿刺既是診斷手段也是治療手段。新生兒以腹式呼吸為主，大量氣腹可影響患兒呼吸。腹腔穿刺點多選擇在左側反麥氏點，特發性氣腹抽吸可見較多氣體，或同時抽出少量淺色清亮液體。一般經過腹穿治療后氣腹即刻獲得緩解，亦有文獻報道大量氣腹患兒需行腹腔閉式引流［10］，以減緩呼吸困難癥狀。

總之，新生兒腹部平片出現氣腹征象，需要考慮特發性氣腹可能，無呼吸機輔助通氣病史的患兒亦可發生特發性氣腹，術前結合臨床綜合評估有助于診斷。術中若探查結果陰性，應考慮新生兒特發性氣腹可能。新生兒特發性氣腹的發病機制有待進一步研究。